早读 | 脊柱微创系列之Key-hole技术的发展历程（上）

早读 | 脊柱微创系列之Key-hole技术的发展历程（上）

Key-hole
近年来，随着脊柱微创技术的成熟和普及，颈椎后路Keyhole技术因其创伤小、恢复快、效果好等优点，在临床中广受欢迎。
与传统的前或后路减压固定融合或单纯的减压技术相比，Keyhole技术具有如下优势：
①对软组织损伤小，切口一般1-1.5cm（单、双通道切口有差异），术后恢复快；
②与后路开放减压相比，镜下操作，显露结构清晰，切除的骨性结构少，术后颈椎稳定性基本不受影响；
③与前路或后路固定融合相比，更好的保留了颈部活动度（非融合）、避免了颈椎前路手术相关的并发症，如吞咽困难、声音嘶哑和邻近节段加速退变等问题。
颈椎后路Keyhole技术目前已成为治疗神经根型颈椎病的最佳微创手术方式。
下面我们将通过回顾其发展历程来更好地学习这一项技术
Keyhole Decompression
颈椎后路Keyhole技术的诞生可以追溯到20世纪50年代初，一些学者尝试通过在颈椎后路切开一个小口来减压脊髓和神经根，以治疗颈椎疾病。这种手术方法最初被称为“keyhole decompression”，因为医生们使用小器械从小口中进入，以减压脊髓和神经根。并逐渐发展成为一种广泛使用的手术方法。
1951年Scoville和Spurling在115例颈椎间盘破裂患者手术报告中首次描述了后路Key-hole减压手术，以去除椎间盘组织和骨赘。在他们最初的报告中，患者获得了90%以上的良好结果。之后此技术获得了快速的接受，神经外科医生开始通过后路治疗由单个椎间盘破裂引起的各种根综合征。
但好景不长，1955年，Smith和Robinson采用髂骨植骨首次报道颈椎前路椎间盘切除融合术（Anterior cervical discectomy and fusion，ACDF），ACDF被认为是治疗神经根型颈椎病的“金标准”。
就此拉开了关于神经根型颈椎病的手术方法的辩论。

在最初的30年里，后路椎板切除术一直是神经根型颈椎病标准的治疗方法。1976年，Scoville报告了自1941年以来的383例颈椎间盘手术的近期疗效，期中所有的颈椎外侧椎间盘均采用了后路keyhole手术并获得了95%的优良率。
手术方法：
使用磨钻和打孔钳，显露根袖与硬脑膜交界处下方的椎间盘髓核组织

1977年Fager报道了800余例颈神经根压迫病例，采用后路keyhole手术并获得了令人满意的疗效
暴露神经根方法：
通过放置钻孔或使用空气钻使小关节面的内侧部分变薄来暴露神经根。去除神经根上下足够椎板，使其完全暴露(A)中线暴露(B)侧部暴露

1983年，Henderson等人报道了在一系列846名患者中的91.5%的成功率。Simeone和Dillin在1986年报道了96%的良好或极好的结果。而ACDF治疗神经根型颈椎病的报告并没有显示更好的结果。
Herkowitz在1990年报道了颈椎间盘突出前后路手术比较（ACDF VS Keyhole），结果显示前路或后路均可获得满意的结果，选择取决于手术者的偏好。同时Herkowitz指出后路Keyhole可能存在颈椎关节退变及微动可能，前路ACDF可以提供更长久的效果，但可能存在邻椎退变风险。
随着CT、MRI和脊髓造影技术的诞生，更有利于区分骨性骨赘和软性椎间盘、突出类型、脊髓有无病变等，能够更好的提高术前诊断能力。学术界将神经根型颈椎病椎间盘突出分为三组:中央、中央旁和后外侧。对中央椎间盘突出采用前路入路，后外侧微创椎间盘切除术专门用于后外侧突出，前路或后路手术用于旁正中椎间盘突出，基本上形成了共识。
随着时间的推移，越来越多的医生开始尝试使用Keyhole这种手术方法，并且不断进行改进和创新。在20世纪90年代，一些医生开始使用显微镜技术来辅助手术，以提高手术的精度和安全性。这种技术在当时被称为“microscopic keyhole decompression'。
1985年-1990年期间，Aldrich F对53例后外侧椎间盘突出的神经根型颈椎病进行显微镜辅助下Keyhole手术。
手术过程：
采用俯卧、Mayfield头架固定患者头部，定位确认责任椎间隙，后中线2-3cm切口，用自制的小型显微解剖牵开器牵开，沿暴露椎板关节突关节，在显微镜下，使用高速钻头削薄椎板及关节突关节，在关节突内侧四分之一处形成缺损，并使用小刮勺和小椎板钳去除削薄的骨质，去除黄韧带后对神经根进行彻底减压，摘除椎间盘 定制的颈椎微椎间盘切除牵开器的原型设计与可互换的刀片
椎间孔切开术，30%小关节切除术，露出神经根腋窝的椎间盘髓核组织

1996年，Zeidman报道了172例后路开放key-hole技术治疗神经根型颈椎病的病例。文章中明确指出后路Key-hole椎板成形术最佳手术适应症是外侧椎间盘突出和明显神经根病的患者。对于基底广泛的椎间盘突出症患者，后路手术不能充分减压脊髓或神经根。对这些患者进行前路颈椎间盘切除术和融合术更合适
这篇1996年的文章是非常经典的，尽管它是个开放版的key-hole手术，但是对于该手术的认识具有重要意义，同样对内镜Key-hole手术更具有指导意义。
手术过程如下
1、体位
俯卧或坐位
Mayfield头架固定患者头部
2、定位
精确的术中定位-------颈椎椎板椎板切除术的关键，探针放置在小平面关节内，透视以确认责任间隙，防止医源性损伤。

3、开窗、显露神经根
Key-hole椎板成形始于椎间关节区域先用用高速钻或咬骨钳将椎板骨削薄，再使用小号椎板钳咬除通过切除小关节面区域和关节的1/3-1/2来进行椎间孔或神经根管减压去除剩余黄韧带和软组织的外侧三分之一，可以看到硬膜囊的外侧及神经从硬膜囊分出。清除硬膜外脂肪，双极电凝，清楚显示神经根

4、探查致压物
Key-hole椎板减压后、显微镜辅助下，向上或向下牵拉神经根，探查突出髓核位于腋下。

5、分离致压物
神经拉钩将神经根向上牵拉，并维持位置。使用小型显微外科钝性神经钩在神经根和硬膜下方进行360度的分离、探查取出穿过后纵韧带的椎间盘髓核组织

6、切开后纵韧带
用11号尖头刀片从后纵向韧带下方和侧面切开，以去除位于后纵向韧带下方的椎间盘组织，注意保护脊髓和神经根

7、去除致压物
神经直探钩将突出的椎间盘组织分离用齿镊取出椎间盘组织

进入21世纪以来，颈椎后路Keyhole技术得到了更广泛的应用和推广。越来越多的医生和研究人员开始对该技术进行深入研究，并且不断进行改进和创新。
如今，脊柱内镜（单、双通道）下实施keyhole技术，已经成为脊柱微创领域的尖端技术，可以更好地为患者提供治疗服务。
下一期，继续推出Key-hole技术的发展历程（中）
参考文献：
1.SCOVILLE, W. B., WHITCOMB, B. B., & McLAURIN, R. (1951). The cervical ruptured disc; report of 115 operative cases. Transactions of the American Neurological Association, 56, 222–224.
2.Robinson RA, Smith G (1955) Anterolateral cervical disc removal and interbody fusion for cervical disc syndrome. Bull Johns Hopkins Hosp 96:223–224; Cloward RB (1958) The anterior approach for removal of ruptured cervical disks. J Neurosurg 15:602–617.
3.Scoville, W. B., Dohrmann, G. J., & Corkill, G. (1976). Late results of cervical disc surgery. Journal of neurosurgery, 45(2), 203–210.
4.Fager C. A. (1977). Management of cervical disc lesions and spondylosis by posterior approaches. Clinical neurosurgery, 24, 488–507.
5.Henderson, C. M. , Hennessy, R. G. , Shuey, H. M. , & Grant, S. E. . Posterior-lateral foraminotomy as an exclusive operative technique for cervical radiculopathy: a review of 846 consecutively operated cases. Neurosurgery(5), 5.
6.Herkowitz, H. N. , Kurz, L. T. , & Overholt, D. P. . (1990). Surgical management of cervical soft disc herniation. a comparison between the anterior and posterior approach. Spine, 15(10), 1026-1030.
7.Aldrich F. (1990). Posterolateral microdisectomy for cervical monoradiculopathy caused by posterolateral soft cervical disc sequestration. Journal of neurosurgery, 72(3), 370–377. https:///10.3171/jns.1990.72.3.0370
8.Zeidman, S. M. , & Ducker, T. B. . (1996). Cervical posterolaterallaminoforaminotomy. Operative Techniques in Orthopaedics, 6(1), 24-29.