神经刺激疗法：干眼治疗新突破
神经刺激疗法：干眼治疗新突破
干眼症是一种常见的眼表疾病，其特征为泪液质或量的不足，并伴随多种眼部不适症状，严重影响患者的生活质量。目前，干眼的治疗方法呈现多元化，但大多遵循着“缺水补水，缺油补油”的原则，无法实现天然泪液的补充，使得相当一部分患者的治疗效果不尽如人意，亟需探索全新机制的干眼治疗方法。近年来，神经刺激在干眼治疗领域引起了广泛关注，被认为是一项具有开创性意义的新疗法。
神经刺激疗法治疗干眼的原理
泪液的生理性分泌主要由神经通路控制，该神经通路包括感受外界刺激的眼表感觉神经末梢以及分泌泪液成分的效应器，如泪腺、睑板腺和结膜杯状细胞。鼻泪反射则构成了另一个重要的神经通路，即鼻部的感觉神经将刺激信号通过筛前神经传入效应器，从而控制泪液的分泌（图1）。因此，人为刺激相关神经，尤其是鼻泪反射的上下游通路可有效促进泪液分泌，已成为一种潜在的干眼治疗方法。
图1 泪液分泌的神经传导通路
早期有研究显示，将埋藏式电极植入兔眼眶内以直接刺激下游传出神经或效应器，可有效增加植入侧眼的泪液分泌量。随后有研究将刺激电极埋藏于兔鼻孔处的鼻黏膜内以刺激鼻泪反射的传入神经（图2），观察到双侧眼的泪液分泌量均得到增加。由于筛前神经位于鼻黏膜浅表处，可以通过非侵入性的刺激手段实现双眼泪液分泌量的增加，临床上更易被患者接受且能减少潜在的不良反应。因此，刺激上游的筛前神经是神经刺激疗法中一种更具潜力的方法。
图2 植入兔鼻黏膜内的刺激电极
目前神经刺激疗法的产品及其临床应用效果
神经刺激疗法主要通过刺激鼻泪反射来促进泪液分泌。根据刺激的方式可将产品分为电刺激、药物刺激和物理刺激，每种产品的设计和效果都有所不同。
- 基于电流刺激的产品
TrueTear是一种手持式鼻内神经刺激器（图3），通过微电流刺激鼻黏膜内的三叉神经末梢，可在短时间内显著增加泪液分泌量。然而，TrueTear可能会引起鼻部不适和其他不良反应，并且耗材成本高，导致其长期使用的可行性受到限制。TrueTear及其相关耗材已于2020年停产。
图3 手持式鼻内神经刺激器
- 基于药物刺激的产品
酒石酸伐尼克兰鼻喷雾剂（商品名：Tyrvaya）是一种高选择性的乙酰胆碱能受体激动剂，可通过与鼻黏膜内的乙酰胆碱受体结合激活三叉神经副交感神经通路，促进基础泪液分泌。该药物已经在临床试验中显示出改善干眼症状的效果，但在使用过程中可能会引起鼻痒、喷嚏等不良反应。Tyrvaya的疗效及不良反应仍需在临床实践及真实世界研究中进一步验证。
- 基于物理刺激的产品
iTEAR是一种创新的鼻外神经刺激器（图4），通过振动刺激筛前神经鼻外支以促进泪液分泌，并首次验证了鼻外部神经在泪液分泌中的重要作用。iTEAR通过特定频率振幅对鼻硬骨和软骨连接处的皮肤进行刺激，便捷性高且患者接受度高。其关键临床试验也证实了iTEAR改善泪液分泌功能的有效性。在安全性方面，iTEAR常见不良反应包括鼻痒、喷嚏等轻微反应。iTEAR作为一款创新的鼻外神经刺激设备，在干眼治疗领域具有良好的前景，未来需进一步研究以全面了解其长期效果和安全性。
图4 鼻外神经刺激器
神经刺激治疗干眼的优势与特点
鉴于天然泪液丰富的成分难以模拟，现有的干眼治疗方式主要包括针对性补充或修复泪膜的部分成分。然而，神经刺激治疗能促进泪腺、杯状细胞和睑板腺同时分泌泪膜的三种主要成分以及其他泪液生理成分，有效补充了泪液的分泌量。即刻效果上，神经刺激疗法提供了暂时性和即时性泪液分泌促进能力，短时间内明显缓解患者干眼症状。长期效果上，多项临床试验均显示，TrueTear和iTEAR长期使用可显著提高基础泪液分泌水平，有效改善泪膜破裂时间、角结膜染色、睑板腺功能以及眼表疾病指数评分。这种效果可能源于神经刺激疗法长期应用改善了泪腺功能单位，从而打破了干眼症状的恶性循环。这一系列的积极发现强有力地支持了神经刺激疗法促进泪液分泌并改善干眼症状和体征的观点。
神经刺激在干眼治疗中的定位
因为神经刺激治疗采用了与传统干眼治疗不同的机制，故可以与其他干眼治疗方法联用，如联合滴眼液或眼膏治疗或睑板腺按摩等其他物理疗法。神经刺激治疗还可以减少人工泪液的使用，在关键临床试验中，连续使用iTEAR 30天分别有44%和23%的患者减少和停止了人工泪液的使用。为达到最佳效果，有意愿接受神经刺激治疗的患者应在医生的指导下，经过适当的使用培训，并接受全面的干眼评估和治疗效果评估。
总体而言，神经刺激可有效促进泪液分泌，是一种有前景的干眼治疗新选择。未来应着重探讨神经刺激疗法改善干眼症状、体征的长期作用，探索神经刺激疗法与现有干眼诊疗规范的融合，推广神经刺激疗法以造福更多的干眼患者。
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