透析患者慢性心力衰竭能否使用β受体阻滞剂？

透析患者慢性心力衰竭能否使用β受体阻滞剂？

心力衰竭是急性肾损伤及慢性肾衰竭患者的主要死亡原因之一。对于透析患者来说，是否可以使用β受体阻滞剂？本文将从心力衰竭的分级和分类出发，结合专业指南和临床研究数据，为您详细解答这一问题。

心力衰竭的分级

心力衰竭的严重程度通常采用美国纽约心脏病学会（NYHA）的心功能分级标准。

• Ⅰ级：心脏病患者日常活动量不受限制，一般活动不引起乏力、呼吸困难等心力衰竭症状。
• Ⅱ级：心脏病患者体力活动轻度受限，休息时无自觉症状，一般活动下出现心力衰竭症状。
• Ⅲ级：心脏病患者体力活动明显受限，低于平时一般活动即引起心力衰竭症状。
• Ⅳ级：心脏病患者不能从事任何体力活动，休息状态下也存在心力衰竭症状，活动后加重。

心力衰竭的分类

以左心室射血分数（LVEF）水平将心力衰竭分类可分为三类：射血分数降低的心力衰竭（HFrEF）、射血分数保留的心力衰竭（HFpEF）、射血分数中间值的心力衰竭（HFmrEF）。

透析患者慢性心力衰竭能否使用β受体阻滞剂？

《中国透析患者慢性心力衰竭管理指南》建议：

• 对于透析伴HFrEF患者，推荐给予β受体阻滞剂治疗。（推荐程度Ⅰ，证据质量 B）
• 对于透析伴HFrEF患者，建议在β受体阻滞剂的基础上联用ACEI/ARB治疗。（推荐程度Ⅱa，证据质量B）
• 对于透析伴HFmrEF患者，建议采取β受体阻滞剂联合ACEI/ARB/ARNI治疗。（推荐程度Ⅱa，证据质量C）
• 对于透析伴HFpEF患者，可考虑采用β受体阻滞剂联合ARNI/ACEI/ARB治疗。（推荐程度Ⅱb，证据质量C）

在透析患者中，去甲肾上腺素高水平与较高的不良心血管事件和死亡率相关，这为透析患者使用β受体阻滞剂提供了一定的依据。

在一项纳入了114例伴有HFrEF的透析患者的RCT研究中，受试者在标准治疗的基础上随机接受卡维地洛或安慰剂治疗，结果显示，卡维地洛可明显改善LVEF和NYHA分级、延缓病理性心肌重构，显著降低全因死亡率、CVD 相关死亡以及全因住院风险。

另一项回顾性研究比较了1700例接受β受体阻滞剂（卡维地洛、比索洛尔和美托洛尔控释/缓释制剂）治疗的HD心力衰竭患者与1700例倾向性匹配患者的5年死亡率，与对照组相比，β受体阻滞剂组死亡率显著降低。

另一方面，有学者认为，HD对不同β受体阻滞剂的清除能力不同可能导致预后差异。一项纳入6588例HD患者的回顾性研究显示，与容易被透析清除的β受体阻滞剂（如美托洛尔）相比，不易被清除的药物（如比索洛尔或卡维地洛）具有更显著的生存优势。

一项前瞻性队列研究进一步对比了卡维地洛和比索洛尔对HD患者（比索洛尔组9305例、卡维地洛组11171例）死亡和主要心脏不良事件的影响，结果显示，与卡维地洛相比，比索洛尔尽管透析清除率更高，却使全因死亡率降低了34%、心力衰竭风险降低17%。

上述研究提示，在β受体阻滞剂的选择方面，应兼顾药物的透析清除率与药物的心脏选择性。此外，应强调的是，在使用时，β受体阻滞剂需要以较低的剂量起始以降低血流动力学恶化的风险，尤其是在既往有透析期间低血压或持续性低血压的患者中。

HFrEF常用的β受体阻滞剂及其剂量

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来源：今日肾病整理自《中国透析患者慢性心力衰竭管理指南》《血液净化标准操作规程 (2021版)》