深入认识——你真的了解肺动脉高压吗？|8天肺动脉高压+肺栓塞诊疗攻略

深入认识——你真的了解肺动脉高压吗？|8天肺动脉高压+肺栓塞诊疗攻略

肺动脉高压是一种由多种病因引起的肺血管结构或功能改变的临床综合征，其主要特征是肺血管阻力和肺动脉压力升高。这种疾病可导致右心室肥厚、扩张、功能不全，最终可能引起右心衰竭，甚至危及生命。本文将从肺循环的基本知识出发，深入探讨肺动脉高压的病理生理机制、临床表现和诊断标准，帮助读者全面了解这一疾病。

肺循环的基本知识

人体循环系统由体循环和肺循环组成。肺循环由肺动脉、肺静脉以及两者之间的毛细血管网组成。肺循环区别于体循环的主要特点包括以下三点：

• 流程短、阻力小、压力低：肺循环途径短，动脉管壁薄，弹性纤维较少，易于扩张；肺血管分支多而短，口径粗，外周阻力小。肺循环中平均肺动脉压14 mmHg左右，上限不超过20 mmHg。
• 肺血流量和血容量大：尽管肺循环的压力低，但其每分钟的血流量与体循环大致相仿。肺毛细血管床的总血容量占全身总血容量的10%左右，肺循环血管可作体循环的一个贮血库。
• 双重血液供应：肺绝大部分由右心室、肺动脉而来的静脉血，即通常所指的肺血流；另外还有1%左右的血流量来自支气管动脉。

病理生理机制

根据流体力学规律，肺动脉压力的高低主要取决于流入肺组织的心输出量（CO）和肺血管阻力（PVR）的综合效应（全肺PVR是肺动脉、毛细血管和静脉阻力的总和）。在理想状态下（即肺血流均是层流），PVR与肺血管腔内半径的四次方成反比。因此，在各类触发因素存在的基础上，肺血管系统中任何功能性（如持续性血管收缩、离子通道）和（或）结构性（如血管重塑、内膜病变、原位血栓形成）改变，会减少肺血管管腔内半径（或直径），增加肺血管PVR，进而引起肺动脉压力（PAP）增高。

肺动脉高压发病机制复杂，是多病因、多环节共同作用的结果。在遗传、环境因素、免疫失衡、表观修饰、炎症刺激及其他致病因素作用下，多种肺血管细胞（内皮细胞、平滑肌细胞、成纤维细胞以及肌成纤维细胞）、免疫失衡，以及多种致病分子和信号通路在PH中发挥重要作用，肺血管壁的上述病理生理和病理变化会直接增加PVR和肺动脉压力。有研究发现，肺动脉平滑肌细胞电压依赖性钾通道收抑制，肺血管内皮细胞功能失调，基因改变(如BMPR-II、ActRIIA、ALK1、BMP9、EIF2AK4、ENG等)，γδT淋巴细胞、补体、五羟色氨(5一HT)载体(SERT)启动子区域多态性、代谢重编程等因素，在PH发生发展中发挥重要作用。

以动脉性肺动脉高压（PAH）为例，PAH患者PH和右心功能障碍的发生和进展一般分为三个阶段：①症状前/代偿阶段，其中PVR和PAP增加主要是由于肺血管持续收缩而CO维持正常所致；② 有症状或失代偿阶段，其中PVR和PAP由于肺血管重塑而稳定增加，而CO由于代偿性右心室功能障碍或肥大而开始下降；③下降或失代偿阶段，其中PVR由于严重肺血管重塑而稳定增加和闭塞性内膜病变，而PAP和CO由于RV失代偿衰竭而下降。

总之，不同因素共同作用引起PH，终末期对于心脏均有不同程度的影响。若不及时救治，右心室由功能性改变转向为结构性病变，从而引起右心室肥厚、扩张、功能不全，最终出现右心衰竭，甚至危及生命。

临床表现

肺动脉高压患者临床表现具有非特异性，且与其他心肺疾病表现相似，包括以下方面。

• 呼吸困难：呼吸困难是PH最常见的症状，表现为劳力性呼吸困难或静息性呼吸困难。随着病情的进展，呼吸困难逐渐加重。
• 疲劳和乏力：患者常感到疲劳和乏力，严重影响日常生活和工作。
• 胸痛：部分患者可出现胸痛，疼痛性质多为隐痛或钝痛，与呼吸和体位变化无关。
• 晕厥：晕厥是肺动脉高压的严重并发症之一，表现为突然的意识丧失和倒地。晕厥的发生与肺血管阻力增加、心输出量减少和体循环低血压有关。
• 咯血：部分患者可出现咯血，咯血量不等，可为痰中带血或大量咯血。咯血的发生与肺小动脉内血栓形成和破裂有关。
• 基础疾病或者伴随疾病引起的症状：如结缔组织病、慢性阻塞性肺病引起的肺动脉高压，可能出现脱发、口腔溃疡、关节炎等症状。
• 其他症状和体征
• 杵状指：合并紫绀型冠心病、纤维化肺病、支气管扩张；
• 肺动脉瓣区第二心音亢进、收缩早期喀喇音和收缩期喷射性杂音：这些是肺动脉高压特有的体征，提示肺动脉瓣功能异常；
• 右心室肥大体征和右心衰竭体征：如肝肿大、腹水、下肢水肿等，提示疾病已进展到较为严重的阶段。

诊断

肺动脉高压（PH）是指由多种异源性疾病（病因）和不同发病机制所致肺血管结构或功能改变，引起肺血管阻力和肺动脉压力升高的临床和病理生理综合征。因素，积极探究发病因素，对于个体化的治疗方案确定至关重要。针对患者肺动脉高压诊断，目前主要是基于血流动力学来诊断PH。2022年ESC/ERS诊疗指南将PH诊断血流动力学定义为海平面、静息状态下，经右心导管检查检查肺动脉mPAP＞ 20 mmHg作为PH临界值。与此同时，进行肺动脉高压血流动力学分类。

注：mPAP肺动脉平均压；PAWP肺动脉楔压；PVR肺血管阻力。1 mmHg =0.133 kPa

专家简介

李圣青教授

• 复旦大学附属华山医院呼吸科主任
• 医学博士，教授/主任医师，博士生导师
• 2008年赴美国明尼苏达大学做博士后研究两年半；2011年初赴美国Rochester市Mayo医院进修半年；2017年在美国MD. Anderson进修肿瘤多学科诊疗；2018年在美国哈佛医学院进修危重症医学
• 2020年获全国抗击新冠先进个人；国家卫生健康委抗击新冠先进个人
• 2020年获中国医师协会优秀呼吸医师奖
• 中国医师协会整合呼吸专业委员会委员
• 中国生理学会 呼吸生理专业委员会委员
• 中华医学会呼吸分会肺栓塞与肺血管病学组委员
• 上海医学会呼吸分会委员兼肺血管病学组组长
• 上海康复医学会呼吸康复分会副主任委员
• 主持国家自然科学基金课题面上项目6项，国自然重点专项1项
• 主持国家重大新药创制子课题1项；主持国家“十一五”科技支撑计划子课题1项
• 主持军队2110重大课题1项
• 主持上海市超限制造子课题1项；主持上海市申康临床技术提升重大项目1项；主持上海市科委医学创新研究专项1项
• 发表肺栓塞、肺动脉高压和肺癌研究论文60余篇，其中SCI论文60余篇
• 主编专著7部，参编专著6部
• 申请发明专利4项
• 主攻呼吸危重症、肺癌与肺血管病的临床与基础研究

本文原文来自复旦大学附属华山医院