医疗纠纷如何固定病历：法律实务中的关键步骤与要点
医疗纠纷如何固定病历：法律实务中的关键步骤与要点
在医疗纠纷处理过程中，病历作为关键证据，其固定工作直接关系到案件的最终裁判结果。本文将从医疗纠纷的基本概念出发，结合相关法律法规和实务经验，系统阐述如何在医疗纠纷中妥善固定病历，并分析其在整个法律流程中的重要性。
医疗纠纷与病历固定的必要性
医疗纠纷是指医患双方因诊疗行为或结果产生的争议。这类争议通常涉及专业性强的医学知识和技术，因此需要借助客观、详实的病历资料来证明医疗机构的行为是否符合法律规定和行业标准。
在医疗纠纷中，病历是反映患者病情发展、治疗过程和最终结果的重要记录。它不仅是医师进行诊断和治疗的依据，也是法官判断医方是否存在过错的关键证据。如果病历未能妥善固定，可能导致关键证据缺失或被质疑真实性，从而对整个案件的处理产生重大影响。
根据《中华人民共和国侵权责任法》“医疗损害责任”以及相关司法解释的规定，在医疗纠纷诉讼中，患者有权查阅和复制其全部病历资料，并要求医疗机构提供真实的诊疗记录。因此，固定病历不仅是保护患者合法权益的重要手段，也是确保医疗行为透明化的必要措施。
医疗纠纷中病历固定的法律依据
在处理医疗纠纷时，病历的妥善固定必须符合相关法律法规的要求。以下是关键的法律依据：
《医疗机构管理条例》：第三十条规定，“医疗机构应当按照卫生行政部门制定的医疗技术规范和病历书写规则书写病历。”
《病历书写基本规范》（卫医发[2010]70号）：明确了病历书写的基本要求，包括首诊记录、诊断依据、治疗计划和手术记录等内容，并强调了病历的客观性和真实性。
《医疗纠纷预防与处理条例》：第二十条规定，“医疗机构应当建立病历管理制度，保证病历资料客观、真实、完整。”第三十二条规定，“患者有权查阅复制全部病历资料。”
《关于民事诉讼证据的若干规定》：第四十四条规定，“当事人对医疗行为有异议时，可以请求进行司法鉴定。医疗鉴定意见书应当包括医疗机构是否有过错以及其过错与损害后果之间是否存在因果关系等内容。”
这些法律法规共同构成了固定病历的法律框架，确保在医疗纠纷中能够妥善保存和使用相关证据。
医疗纠纷中如何固定病历的具体步骤
- 及时复印病历材料
患者或其家属应当在发生医疗纠纷后第一时间向医疗机构提出复印病历的要求。
根据《医疗纠纷预防与处理条例》第三十二条的规定，患者有权查阅和复制包括门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、检验报告、手术记录以及病理资料等在内的全部病历资料。
- 封存病历
如果对病历的真实性或完整性存在疑问，患者可以要求与医疗机构共同封存病历。封存的病历应当由双方签字确认，并妥善保存。
根据《医疗机构医疗纠纷处理程序规定》，封存病历前，医患双方应当在场共同检查病历的内容是否完整。
- 申请证据保全
- 在某些情况下，为防止病历被篡改或丢失，患者可以向法院申请对相关病历资料进行证据保全。这是确保病历真实性的重要措施之一。
- 参与病历讨论和鉴定
固定病历来不仅包括书面材料的保存，还涉及对其内容的解读和分析。在司法实践中，通常需要通过医疗损害责任鉴定来评估医疗机构是否存在过错以及其与患者损害后果之间的因果关系。
在此过程中，固定病历的真实性和完整性是司法鉴定的基础条件。
病历固定在医疗纠纷中的作用
证明诊疗过程：完整的病历资料能够清晰反映患者的病情发展和治疗过程，为法律判断提供事实依据。
明确责任归属：通过对比病历内容与相关法律法规及行业标准的符合程度，可以确定医疗机构是否存在过错，从而判定其是否应当承担相应的法律责任。
评估损害后果：病历资料中记录的诊疗结果可以直接用于评估患者所遭受的具体损害，为赔偿金额的计算提供参考依据。
促进医疗透明化：通过固定和公开病历资料，能够增强医患双方的信息对称性，减少不必要的误解和冲突。
医疗纠纷中病历固定的注意事项
- 合法性和规范性
- 病历的固定必须严格遵守相关法律法规的要求。医疗机构在书写和保存病历时应当符合《病历书写基本规范》等规定。
真实性和完整性：病历资料必须客观真实，不得涂改、伪造或销毁。任何篡改或隐匿病历的行为都将被视为严重违规甚至违法。
及时性
- 病历固定应当及时进行，特别是在发生医疗纠纷后，应当第一时间采取措施保存相关证据，以免因拖延而导致证据丢失或损毁。
- 专业性
- 固定病历不仅仅是简单的存档工作，还需要结合具体的法律要求和司法实践来选择合适的固定方式。
医疗纠纷的妥善处理需要依靠完善的法律制度和规范的操作程序。在这一过程中，病历的固定是保障患者权益、明确医方责任的重要环节。对于医疗机构而言，应当严格按照相关法律法规的要求书写和保存病历资料；而对于患者或其家属，则应当在发生纠纷后积极采取措施，确保病历的真实性、完整性和合法性。
通过本文的分析可以看出，病历的固定不仅仅是技术性问题，更是法律程序中不可或缺的一环。只有在双方共同努力下，构建起完善的医疗信息保存和使用机制，才能真正实现医疗纠纷的有效预防和公正处理。