药品监管与市场准入的新视角
药品监管与市场准入的新视角
药品监管与市场准入的新视角
药物经济学与药物流行病学紧密相关，两者都关注药物在真实世界中的表现。药物经济学侧重于经济学模型，关注健康经济学中的增量和边际效应，而药物流行病学则更侧重于流行病学模型，关注药物的存量和相对疗效。
药物流行病学的研究贯穿药品的整个生命周期，从临床试验阶段开始，直至药品上市后的各个阶段。该学科的研究范畴包括评估药物使用量、费用、疗效信息、不良反应、药物警戒、药物间评价以及临床综合评价等。
进行药物流行病学研究的目的是做出更好的卫生决策。研究表明，卫生预算的增加并不一定带来健康成效的提高。因此，除了资金投入，医疗资源的使用效率和疗效评估同样重要。药物流行病学可以在药物相对效果和安全性领域提供帮助。
值得注意的是，许多由美国食品药品监督管理局（FDA）批准的疗法并非颠覆性的。在207种肿瘤药物中，仅有14种在上市时取代了现有药物成为一线标准治疗。这意味着在大多数情况下，新上市的药品并不会改变首选治疗方案。此外，许多药物在上市时价格高昂，需要对其性价比进行仔细评估。
中国和美国在药品监管政策上几乎同步。自2020年1月起，中国开始实施真实世界证据支持药品研发与审评的指导原则，并建立了一整套政策和框架体系。同时在我国的海南乐城和粤港澳大湾区也建立了快速进行药品证据采集和上市后评价的一整套政策和行政的流程和逻辑。
在药品上市后评价的整个过程中，可以将其归纳为三个核心特点：“广、准、实”。目前，药物真实世界研究和药物流行病学的研究范畴已经显著扩展，超越了传统药物警戒的界限。这些研究不仅涉及医药行业内的多个利益相关方，而且应用场景也日益广泛，包括药品上市前和上市后，覆盖了药物的全生命周期。随着大量数据的积累，我们能够系统地评价药物的有效性、疗效和安全性。同时，统计技术和信息技术的发展，有效减少了实际应用中的不确定性，为解决关键问题提供了更为精确的统计方法、研究手段和研究设计，尤其是在常规临床试验数据或结果无法立即获得的情况下。
此外，真实世界研究在实际操作中也具有重要意义。它不仅提高了药品上市准入阶段的监管便利性，加快了药品审批流程，而且在药品上市后，通过收集真实世界数据，促进了患者群体、制药企业以及医疗卫生监管部门之间的共同决策。因此，可以认为，真实世界研究的质量提升和广泛应用，将极大地推动其在药品监管和市场准入谈判中的作用，成为临床和经济性评价的可靠证据。
药品监管与市场准入的新视角
在传统临床试验中，由于样本量有限且随访时间较短，往往难以追踪到罕见的长期不良反应事件，这限制了其在药品安全性评估方面的应用。与此同时，面对重大公共卫生事件或在治疗重大疾病和罕见病时，开展传统临床试验面临诸多挑战。此外，传统临床试验的时间成本和经济成本较高，这使得在紧迫的医疗需求面前，快速获取有效证据和做出决策变得尤为重要。
因此，真实世界研究在这些方面展现出其独特的优势。它能够提供更广泛的数据，帮助在药品评价、价格谈判，尤其是新药定价中发挥作用。在药品上市后或医保覆盖期间，根据药品的实际疗效和安全性表现，可以对价格进行调整，以有效控制医疗成本。
另外，由于传统随机对照临床试验（RCT）在严格控制的环境中进行，可能无法完全反映药物在真实世界中的效果。真实世界研究能够弥补这一差异，提供更加贴近实际应用的数据。随着时间的推移，新的治疗方案和竞争产品的出现可能会改变药品的相对价值。因此，收集必要的证据，对药品价值进行再评估，对于药物价格的调整提供了依据，反映了市场的最新情况和医疗实践的变化。这有助于在药品评估过程中做出更加准确的决策。
在医疗决策过程中，需要审慎考虑哪些药物应被医疗保险覆盖，以及哪些药物应被医院采用。一旦药物被纳入医保或医院药品目录，接下来的问题是确定这些药物将用于治疗哪些患者群体。此外，还需要明确患者、医保机构和医院三方在成本分担上的各自责任。
真实世界数据在此过程中发挥着关键作用，它提供了药物在实际应用中成本效益的大量信息。这些数据可以用来制定基于药物价值的定价策略，并支持支付方案的确定。这样，支付方可以基于药品在现实世界中的表现调整其支付价格，实现药品价格的动态调整，确保价格与实际疗效紧密相关。
同时，通过药物利用研究的方法，可以建立药品价格和药物效果的数据库，对药品价格进行动态监控和定量评估。这种方法有助于确保药品定价的透明度和公正性，同时也为医保政策制定者、医院管理者以及患者提供了重要的决策支持，使医疗资源得到更合理地分配和使用。
在药物安全性评估方面，真实世界数据能够提供关于药物不良反应的重要信息。而在经济性方面，存在一个“财务毒性”的概念，指的是药物费用高昂以至于大多数患者无法承担，这成为限制患者获得有效治疗的关键因素之一。财务毒性与社会经济发展水平和个人的支付能力密切相关。鉴于医疗保险的目标是确保全民都能获得基本医疗服务，因此，我们需要详细描述药物的财务毒性，并识别出哪些人群可能因药品价格和可及性问题而受到影响。
为此，医疗保险政策应针对性地向特定人群倾斜，以确保每个人都能享有基本的医疗保障，并实现人民健康层面的公平分配。
在此过程中，真实世界数据和流行病学研究能够提供关键的原始证据。一方面，这些证据有助于我们识别问题的所在；另一方面，它们也使我们能够对现行政策对特定人群的实际影响进行定量评估。通过这些数据和研究结果，决策者可以更准确地制定和调整医疗保险政策，以满足社会和患者的实际需求，从而在保障公共健康的同时，实现医疗资源的合理分配和有效利用。
优化卫生决策的关键角色
在医药领域，微观经济学理论并不总是有效，原因在于存在信息不对称现象。具体来说，患者的真实情况对医保机构和医院而言往往是不透明的，这导致了信息的不平衡。医疗服务具有一种单次博弈的特性，患者通常是基于对医院的信任来选择服务，而无法预知其他患者的服务体验如何。
医疗服务的另一个特点是其单次消费性，如阑尾切除手术，一旦完成，患者通常不会因初次手术体验不佳而寻求重复手术。同时，医疗服务需求在一定程度上具有诱导性，由于医生掌握处方权，他们的个人利益可能影响其决策，不一定完全符合医保支付方或患者的利益。
在美国，对政府的不信任感以及既得利益团体的影响，导致公共医疗保险和卫生支出的快速增长。这不仅影响了这些服务的质量和可及性，还可能对社会治理和公民福祉产生负面影响。
卫生技术评估在工业化国家如欧洲、北美以及亚洲的日本和韩国发挥着重要作用。通过明确规则和定价方法，这些国家优化了医疗资源的使用，尤其是在预算受限的情况下，确保了资源能够集中用于提升患者治疗和健康策略。
在中国，随着创新药物的快速上市，卫生技术评估的意义愈发重大，有助于指导药物定价和使用，提高医疗资源效率，支持医疗系统的可持续性发展。
中国已超越日本成为全球第二大药物市场，仅次于美国。市场的快速增长对有限的卫生资源和预算使用构成了压力，尤其在经济下行期。在不确定性高的情况下，快速决策变得充满风险，因此，药物经济学、药物流行病学和真实世界研究对于从用量评估到绩效制度、再到事前研判的决策过程至关重要。这些研究帮助进行如双通道、罕见病药品覆盖和高价值药品价值评价等关键决策。
卫生经济学和药物流行病学通过量化评估卫生干预措施的资源消耗与健康改善，为决策提供支持。资源消耗包括直接成本、间接成本和无形成本。通过计算增量成本效果比（ICER）和预算影响分析，可以决定新医疗措施的准入。卫生决策直接影响药物价格，价格受供需双方因素和市场动态影响，是多方利益相关者围绕价值博弈的结果。
卫生经济学和真实世界研究中的不确定性是固有属性，涉及观测值、参数和模型的不确定性。这些不确定性需要通过综合证据和细致分析来管理，以确保决策的准确性和有效性。
我国目前正在实施一项关键性的改革——DRG/DRP付费模式，对大型支付方是有利的。然而，这种改革虽然基于当前现实，但可能会忽视不同地区和人群之间的实际差异。
因此，为了更准确地制定和调整支付标准，有必要全面收集和分析历史数据、当前数据以及预测未来数据。这些数据的收集和分析对于设定合理的支付基准值至关重要，有助于实现医疗服务的合理定价和资源的优化配置。
价值医疗，对患者而言，意味着以更低的价格获得更好的健康结果；对医疗服务提供者而言，意味着提高服务效率和患者满意度；对支付方而言，意味着更强的支付控制和风险管理能力；对制药企业而言，意味着更好的盈利前景和患者健康结果；而对整个社会而言，则意味着提升人群健康水平和降低卫生支出。
由于不同利益相关方对价值医疗的定义可能存在矛盾，如企业盈利与社会健康支出之间的潜在冲突，因此，进行真实世界研究、卫生经济学评价和流行病学研究对于降低决策风险至关重要。
通过真实世界研究和药物流行病学方法，从价值和合理性评价出发，建立以人民为中心、以健康产出为导向、以疗效为依据的顶层价值观和设计。在规则实施过程中产生的数据将反馈于规则库的建立和迭代升级，以适应不断变化的实际情况。
在药物流行病学和真实世界证据的支持下，我们可以在复杂的医疗决策环境中构建卫生经济学评价和真实世界证据支持的决策体系，降低政府和企业的短期财务风险，评估药物的临床价值，降低中期决策风险。希望药物流行病学能为中国现实问题提出解决方案，从产业、学界和政府角度达成共识。