ESC 2024丨周京敏教授：聚焦心衰合并高钾血症，探讨临床管理新策略
ESC 2024丨周京敏教授：聚焦心衰合并高钾血症，探讨临床管理新策略
心衰合并高钾血症是心血管疾病治疗中的一个重大挑战。近年来，随着对这一问题研究的深入，新型钾离子结合剂的临床应用为患者带来了新的希望。本文将为您详细介绍这一领域的最新研究进展和临床管理新策略。
面对心衰合并高钾血症的严峻挑战，如何优化治疗，改善患者预后。高钾血症是心衰的常见并发症，可导致严重的心律失常，甚至危及生命。如何在确保心衰患者获得最佳治疗效果的同时，有效预防高钾血症的发生，是临床医生面临的重大挑战。传统的治疗手段虽能在一定程度上控制血钾水平，但还存在效果有限或不适用于长期治疗等问题。而近年来，钾离子结合剂的临床应用，为心衰合并高钾血症患者的治疗提供了新的选择。
近日，在2024年欧洲心脏病学会（ESC）年会上，“心衰合并高钾血症的管理”成为焦点议题，多项相关研究在会上披露，为心衰合并高钾血症的临床管理提供了指导。医学界特邀复旦大学附属中山医院周京敏教授对相关研究进行解读，并分享心衰合并高钾血症管理经验和治疗新策略。现整理如下，以飨读者。
高钾血症恶化心衰患者预后
临床上，心衰合并高钾血症其实并不少见，今年在ESC年会上公布的一项研究显示，我国住院心衰患者中约6.6%诊断为高钾血症（轻度：4.9%；中度：1.2%；重度：0.6%）[1]。引起高钾血症的原因是多方面的，包括：1.过度的补钾治疗；2.合并慢性肾脏病（CKD）；3.肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制剂（RAASi）的使用，如血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）、血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）/血管紧张素II受体阻断剂（ARB）和盐皮质激素受体拮抗剂（MRA）等，尤其当这些药物联合应用时，更容易引起高钾血症；4.代谢性酸中毒等。
高钾血症对心衰患者的危害是不容忽视的。高钾血症可引发心律失常，既可为各种缓慢性心律失常，如房室传导阻滞、窦性心动过缓等；也可出现快速性心律失常，如窦性心动过速、频发室性期前收缩、室性心动过速和心室颤动。急性严重高钾血症还可导致恶性心律失常而威胁患者生命。高钾血症还会加速肾脏病进展，以及影响骨骼肌系统，患者出现肌肉轻度震颤，严重者可出现迟缓性麻痹等症状。
而另一方面，高钾血症还能影响心衰患者的药物治疗。临床上，高钾血症是导致心衰患者减量或停用RAASi的主要原因之一。既往研究显示，高钾血症可导致约70%的心衰患者减量或停用RAASi[2]。今年ESC会议上发表一项关于高钾血症对心衰患者药物治疗影响的研究[3]，研究通过问卷的形式，调查了英国初级或二级医疗机构中300名医疗专业人员对射血分数降低的心衰（HFrEF）患者合并高钾血症处理的临床决策。研究结果显示，在轻度高钾血症（5.55.9mmol/L）时，75%和88%的医疗专业人员会停止或减少ACEI和MRA的使用。在中度（6.06.4mmol/L）或重度高钾血症（≥6.5mmol/L）的情况下，这一比例分别增加到96%和97%。研究还显示，77%医疗专业人员认为当患者血钾水平<5.5mmo/L时应重启ACEI治疗，而在中度或重度高钾血症时这一比例仅1%（如图1所示）。由此可见，高钾血症严重干扰了RAASi类药物使用，从而削弱了这些药物在心衰治疗中带来的生存获益。一项美国研究报道也显示，分别有27.7%和30.1%的心衰患者因减量和停用RAASi而死亡[4]。
图1：医疗专业人员对不同血钾水平HFrEF患者治疗的反应：（A）建议改变ACEI；（B）建议改变MRA；（C）暂时停止后重新开始ACEI的血钾水平[3]
因此，为了减少或避免RAASi引发高钾血症，建议在药物治疗起始阶段，从小剂量启用，逐渐上调剂量，启动和滴定期间监测血钾和肾功能频率为1次/12周，达到最大滴定剂量12周后复查，之后1次/月，至稳定后1次/3~6月。而当心衰患者出现高钾血症后，若血钾>5.0mmol/L时，启动降钾治疗并维持改善心衰预后的药物使用。当血钾>6.5mmol/L或出现高钾血症相关危急情况时，可暂时停药[5]。
目前对于心衰患者合并高钾血症的治疗，饮食调整是控制钾摄入量的简便方法，但食物中普遍含钾，严格低钾饮食执行难度大。
药物治疗是降低血钾主要手段之一。临床上常见药物包括：葡萄糖酸钙/氯化钙、胰岛素葡萄糖溶液、碳酸氢钠、袢利尿药等，这些药物可通过拮抗钾离子的心肌毒性、促进钾离子从细胞外向细胞内转移或促进钾离子排出体外等方式治疗高钾血症。但这些药物多用于高钾血症的短期控制，而不适用于长期治疗。
钾离子结合剂是近年来研发出的治疗高钾血症的药物，该药可在胃肠道内高选择性地捕获钾离子，减少肠道内钾吸收而快速降钾。钾离子结合剂既可以用于高钾血症纠正阶段，也能实现血钾水平的长期控制。既往研究显示，使用钾离子结合剂的患者中87%可继续使用ARNI/ACEI/ARB和MRA，或增加这些药物的剂量[6]。同时，长期使用钾离子结合剂的患者的高钾血症相关住院和全因住院风险较短期使用者显著降低[7]。因此，口服钾离子结合剂的应用，为心衰合并高钾血症患者的RAASi剂量达标和长期规范应用提供了新的保障。
在今年6月发表的《心力衰竭药物相关高钾血症防治专家共识》[5]中，建议钾离子结合剂可用于高钾血症的纠正阶段和维持治疗阶段，且安全性较高。同时还建议对于正在服用RAASi或需要调整RAASi剂量的患者以及有其他高钾血症诱因（如服用中药）的患者，尽早使用钾离子结合剂等药物。
总结
心衰患者中高钾血症的发生率较高，其原因包括肾功能不全和药物治疗等，危害较大。高钾血症不仅增加心律失常风险，还可能干扰心衰治疗药物如RAASi的使用，影响患者预后。2024年ESC年会上，多项研究为心衰合并高钾血症的临床管理提供了新见解。钾离子结合剂的出现，为维持RAASi治疗提供了新策略，有助于改善心衰合并高钾血症患者的治疗效果和预后。
专家简介
周京敏 教授
- 主任医师，教授，博士生导师
- 复旦大学附属中山医院心内科副主任
- 美国心脏病学会fellow（FACC），欧洲心脏病学会fellow（FESC)
- 中国医师协会心血管内科医师分会心力衰竭学组副组长
- 上海医学会心血管病分会委员兼秘书，心力衰竭学组组长
- 上海市中西医结合学会心血管病分会副主任委员
- 上海市优秀学术带头人
- 中国心衰联盟执行主席
参考文献
[1]Hyperkalemia in Hospitalized Heart Failure Patients In China: Insights from a Nationwide Registry Cohort Study. ESC 2024.
[2]Kashihara N, et al. Hyperkalemia in real-world patients under continuous medical care in Japan[J]. Kidney Int Rep, 2019, 4(9): 1248-1260.
[3]Understanding the benefits of renin-angiotensin-aldosterone system inhibitors and influence of hyperkalaemia on their prescription: a UK survey of healthcare professionals' views and practice.ESC 2024.
[4]Patiromer For The Management Of Hyperkalemia In Subjects Receiving Reninangiotensin-aldosterone System Inhibitor Medications For Heart Failure With Reduced Ejection Fraction: Results From The DIAMOND Trial.ACC.22
[5] 中国医师协会心血管内科医师分会,中国老年医学学会心电与心功能分会,周京敏,等. 心力衰竭药物治疗相关高钾血症防治专家共识[J]. 中国循环杂志,2024,39(6):537-546.
[6] Spinowitz BS, et al. Sodium zirconium cyclosilicate among individuals with hyperkalemia: a 12-month phase 3 study[J]. Clin J Am Soc Nephrol, 2019, 14(6): 798-809.
[7] Pollack CV Jr, et al. Impact on hospitalizations of long-term versus short-term therapy with sodium zirconium cyclosilicate during routine outpatient care of patients with hyperkalemia: the RECOGNIZE I study[J]. Expert Rev Pharmacoecon Outcomes Res, 2023, 23(2): 241-250.