股神经损伤！从精细解剖到防治

股神经损伤！从精细解剖到防治

引用

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1.

https://m.medsci.cn/article/show_article.do?id=eaad836e581b

在临床上，严重的股神经损伤相对少见，但由股神经卡压或激惹引起的膝关节功能障碍和腿部的皮肤感觉异常还是比较常见的。
下面我们详细了解下股神经的解剖及其损伤的检查、诊断和治疗。
一、股神经
1.解剖
股神经是腰丛的主要分支之一，起始于L2、L3和L4脊神经的前股。该神经有8-10cm走行于骨盆内腹膜后，开始位于腰大肌前外侧面和髂肌内侧界形成的沟内。

在此骨盆内水平，股神经近端支配髂肌，通过股神经后面发出的分支支配髋关节的主要屈肌。股神经前方的运动部分也支配尾骨肌和缝匠肌。
缝匠肌由骨盆内股神经的远端支配，但起点多变。当脚后跟抬高置于对侧膝关节时，该肌使大腿向上并向外旋转抬高。
股神经于腹股沟韧带上方大约4cm处腰大肌中下1/3外侧缘出现，在髂筋膜之下，腰大肌和髂肌之间下行。该神经通过腹股沟韧带下方进入股三角。
股神经在大腿内相对较短的走行中位于髂筋膜的筋膜延续之下，进入一个独立的筋膜室，在此位置神经很容易辨认。股神经位于股血管外侧，在股三角区内向远侧延伸。

股三角区以腹股沟韧带为上界，以缝匠肌为外侧界，以长收肌为内侧界。在此水平淋巴结也靠近神经。神经主干在此处发出众多细小的运动、感觉以及混合运动感觉分支。
运动支支配股四头肌，该肌包括股直肌、股外侧肌、股内侧肌和股中间肌，这些肌肉一起伸展膝关节，而感觉支配大腿前方的感觉，也包括膝内侧多数皮肤的感觉。
隐神经是一支较大的感觉分支，于股神经前内侧近腹股沟韧带处发出。该神经在大腿皮下下行并且支配膝关节内侧的皮肤感觉。
当隐神经在小腿内下降时，其支配小腿内侧的感觉，也通过许多分支支配足弓的感觉隐神经通常与大隐静脉伴行，有时也与小动脉伴行。

腹股沟区的其他神经包括股外侧皮神经，该神经始于L1和L2脊神经，并于股神经外侧，髂腹股沟神经和髂腹下神经内侧，斜行通过骨盆。
2.易卡压部位
①腹股沟韧带部
髂腰肌为髂腰肌筋膜所包绕，在腹股沟部，其后侧及外侧为髂骨，内侧为耻骨梳韧带,前方为腹股沟韧带，筋膜内包有股神经及股外侧皮神经，是一个密闭的腔隙。
此处为治疗定点。
②收肌管
收肌管又称Hunter 氏管。位于股前内侧中1/3 段，缝匠肌深面，长约15 cm，断面呈三角形。
其外侧壁为股内侧肌，后壁为长收肌及大收肌，前壁为缝匠肌及架于内收肌与股内侧肌间的腱纤维板。
管内通过的结构由前向后有隐神经、股动脉和股静脉，其中隐神经与膝降动脉伴行自前壁的下部穿出。
此处为治疗定点。
二、股神经损伤的病因
1.医源性损伤（多见）

在骨盆内，股神经与盲肠、子宫、卵巢紧密相邻，这些器官手术时可能发生误伤；

腰大肌脓肿、大腿或者下腹部出血、骨盆骨折、肿瘤压迫、长时间截石位手术也可引起神经损害；

腹股沟疝修补时，易缝合结扎神经而致伤。
2.开放伤
锐器伤、撕裂伤、火器伤。
3.闭合伤
包括牵拉伤、挫伤、压迫挤压伤如骨盆内肿瘤、腰大肌脓肿、股骨或骨盆骨折时，可压迫损伤股神经。
4.物理性损伤
包括电击性损伤、放射性损伤、冷冻性损伤。
三、股神经损伤症状
典型症状
大腿前侧和小腿内侧感觉障碍、膝跳反射消失、肌肉萎缩。
感觉障碍：股神经支配髂腰肌、股四头肌、缝匠肌和耻骨肌，在损伤后这些肌肉受损导致大腿、小腿感觉障碍，比如失去知觉、没有痛觉等。
膝跳反射消失：由于神经损伤导致膝跳反射消失，即是敲击髌骨处，没有小腿上抬的反应。
肌肉萎缩：因股四头肌萎缩，可表现为患侧大腿变细。
3.其他症状
股神经损伤发生在髂腰肌支上方：表现为髋关节不能屈曲，坐位不能伸膝，为了避免膝关节屈曲表现为小碎步，不能奔跑和跳跃；
股神经损伤发生在髂腰肌支以下：患者仍能屈髋，但力量减弱。

4.可能导致的并发症
瘫痪：如果股神经损伤经久不治，神经损伤会愈发严重，进而导致下肢瘫痪。
血管炎：是血管壁及血管周围有炎细胞浸润，并伴有血管损伤，表现为发热、乏力、关节肌肉疼痛、隆起性紫癜等。
四、物理检查
1.股神经牵拉试验

病人俯卧，髋、膝关节完全伸直。

检查者将一侧下肢抬起，使髋关节过伸，如大腿前方出现放射痛为阳性。

提示股神经受压。

2.屈膝试验

患者俯卧位，双下肢伸直。

检查者一手按住其骶髂部，另一手握患侧踝部，并将小腿抬起使膝关节逐渐屈曲，使足跟接近臀部。

腰部和大腿前侧出现放射痛，提示股神经损伤。

3.展髋试验

患者取健侧卧位，双下肢伸直。

将患侧下肢抬起使髋关节外展，如大腿前侧疼痛，为阳性，提示股神经损伤。
五、诊断依据
2.
根据外伤史，髂腰肌及股四头肌瘫痪，不能屈膝及伸膝；
4.
股前、内侧及小腿内侧感觉丧失；
6.
膝腱反射消失或减弱等表现；
8.
肌电图检查为失神经电位，B超可见异常回声，股神经牵拉试验、屈膝试验、展髋试验都是阳性等可明确诊断。
六、治疗
1.急性期治疗
股神经开放性损伤往往合并髂、股血管伤，应先进行急救处理，在修复血管的同时根据伤情做神经一期修复或二期修复。
2.一般治疗
功能锻炼：股神经损伤后，髂腰肌、股四头肌麻痹出现屈髋及伸膝功能障碍，可行屈髋锻炼，例如慢慢向下弯腰，或者抬腿运动以及缓慢伸缩膝关节。

3.药物治疗

营养神经药物

止痛药物
4.手术治疗

股神经松解术

股神经吻合术

5.其他治疗

物理短波治疗

红外治疗

温热治疗
6.康复训练
关节活动度训练
膝关节损伤导致伸膝及屈髋受限，为防止关节囊及其周围韧带挛缩，应早期进行髋、膝关节的被动活动练习，待肌力有所恢复后可进行主动关节活动练习。
肌力练习
为延缓失神经支配的肌肉萎缩，使肌肉保持一定的肌容积，避免肌肉萎缩而纤维化，应早期进行肌力练习。
根据损伤后髂腰肌及股四头肌肌力的下降程度，可选择肌肉电刺激、肌肉电生物反馈、助力运动、抗阻运动等。
对于下肢的其它肌肉，如臀肌、胫骨前肌、小腿三头肌也应进行等长或等张肌力练习，为步态及平衡训练做准备。
步态训练
针对屈髋物理步态及股四头肌无力步态应分别进行步态训练。
七、预防
2.
避免受伤，注意安全，不要去危险的地方玩耍，也不要参加聚众斗殴等危险活动。
4.
积极参加健身体育活动，如游泳、登山等，规律锻炼，增强心肺功能。
6.
建筑工人或者高空作业的工作人员佩戴好护具，防止损伤。
8.

高危人群早干预：

手术患者：患者要谨慎选择手术方式，术后注意功能恢复锻炼，以免神经损伤。

持械人员：在工作和出任务期间可以佩戴防护装置，保护自己，以免股神经损伤。

老年人：少数老年人摔倒后导致骨盆骨折血肿压迫、另外在下肢外展、外旋、屈曲时导致神经牵拉受压可能出现股神经损伤。