老年人高血压糖尿病用药指南

老年人高血压糖尿病用药指南

随着人口老龄化加剧，高血压和糖尿病已成为老年人常见的慢性疾病。据统计，我国60岁以上老年人中，高血压患病率高达58.3%，糖尿病患病率约为20%。这两种疾病不仅严重影响老年人的生活质量，还可能引发心血管疾病、脑卒中等严重并发症。因此，科学合理的用药管理对于控制病情、预防并发症至关重要。

老年高血压的特点与定义

老年高血压是指年龄≥65岁，在未使用降压药物的情况下非同日3次测量血压，收缩压≥140 mmHg和/或舒张压≥90mmHg。曾明确诊断高血压且正在接受降压药物治疗的老年人，虽然血压<140/90mmHg也应诊断为老年高血压。

与一般人群相比，老年高血压具有以下特点：

• 收缩压升高为主：随着年龄增长，血管弹性下降，导致收缩压升高更为显著。
• 血压波动大：老年人的血压调节能力减弱，容易受到体位、情绪等因素的影响。
• 多重用药：老年人常合并多种慢性疾病，需要同时服用多种药物，增加了药物相互作用的风险。
• 假性高血压：由于动脉硬化，部分老年人可能出现袖带测量的血压值高于实际血压的情况。

降压药物的使用原则

1. 小剂量起始：高龄老年、衰弱或存在认知功能障碍的高血压患者初始治疗时通常采用较小的有效治疗剂量，并根据需要逐步、缓慢地增加治疗强度。

2. 选择长效药物：尽可能使用1次/d、有24h持续降压作用的长效药物，以有效控制夜间血压、血压晨峰和心脑血管并发症。

3. 联合用药：若单药治疗效果不满意，可采用两种或多种低剂量降压药物联合治疗以增加降压效果，优先推荐单片复方制剂。

4. 个体化治疗：根据患者具体情况（尤其是衰弱老年人和年龄≥80岁高龄老年人）、耐受性、个人意愿和长期承受能力，选择适合患者的降压药物。

常用降压药物及其特点

1. 钙通道阻滞剂（CCB）：如氨氯地平、硝苯地平等，适用于大多数老年高血压患者，尤其是单纯收缩期高血压患者。

2. 血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）：如贝那普利、培哚普利等，适用于合并心力衰竭、糖尿病肾病的患者。

3. 血管紧张素受体拮抗剂（ARB）：如厄贝沙坦、缬沙坦等，与ACEI类似，但副作用较少。

4. 利尿剂：如氢氯噻嗪、吲达帕胺等，适用于容量负荷过重的高血压患者。

5. β受体阻滞剂：如美托洛尔、比索洛尔等，适用于合并冠心病、心力衰竭的患者。

血压控制目标

• 对于65~79岁的非衰弱老年高血压患者，建议将血压控制在<130/80mmHg。
• 对于年龄≥80岁的高龄高血压患者，建议将血压控制在<150/90mmHg。在耐受性良好的前提下可以尝试更低的血压控制目标，但应避免收缩压<130mmHg。

老年糖尿病的临床特点

老年糖尿病患者具有以下特点：

• 症状不典型：很多老年患者无明显“三多一少”症状，容易漏诊。
• 并发症多：常合并心血管疾病、肾病、视网膜病变等。
• 合并症多：常合并高血压、高血脂、肥胖等代谢综合征。
• 药物相互作用风险高：多重用药增加药物相互作用的可能性。

降糖药物的选择与使用

1. 生活方式干预：是老年糖尿病治疗的基础，包括合理饮食、适度运动、控制体重等。单纯生活方式干预血糖不达标时再进行药物治疗。

2. 个体化治疗方案：应充分考虑患者的心脏功能、肝肾功能、低血糖风险、衰弱状态、体重、患者与家属意愿等多方面因素。

3. 推荐药物：

   • 钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）：如达格列净、恩格列净等，尤其适用于合并心血管疾病或慢性肾脏病的患者。
   • 胰高糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RA）：如利拉鲁肽、度拉糖肽等，适用于需要控制体重的患者。
   • 二甲双胍：仍是基础用药，但需注意肾功能不全的患者应减量或慎用。
   • DPP-4抑制剂：如西格列汀、沙格列汀等，安全性较好，适合老年患者。
   • 胰岛素：在口服药物效果不佳时使用，强调“去强化”治疗，避免低血糖。

血糖控制目标

老年糖尿病患者的血糖控制目标应个体化设定：

• 对于预期寿命>15年、无严重并发症的患者，HbA1c可控制在7.0%-7.5%。
• 对于预期寿命5-15年、有轻度并发症的患者，HbA1c可控制在7.6%-8.5%。
• 对于预期寿命<5年、有严重并发症的患者，HbA1c可放宽至8.6%-9.0%。

营养素补充

• 维生素B12：长期服用二甲双胍的患者应注意补充维生素B12，可通过饮食或直接服用补充剂。
• 锌元素：服用降压药物的患者应注意锌元素的补充，可多食用贝壳类海鲜、红色肉类等。
• 维生素C：服用阿司匹林的患者应注意补充维生素C，多吃新鲜蔬菜和水果。

药物联合使用注意事项

• 避免重复用药：如ACEI和ARB不应联合使用。
• 注意药物相互作用：如β受体阻断剂与降糖药联用可能引起低血糖，与华法林合用可能诱发贫血。
• 定期监测：定期检查肝肾功能、电解质、血糖等指标，及时调整治疗方案。

肾功能不全患者

• 降压药：应选择对肾功能影响小的药物，如ARB类药物。
• 降糖药：二甲双胍在肾功能不全时应减量或停用，SGLT2i在中重度肾功能不全时需减量。

衰弱老年人

• 降压目标：可适当放宽，避免过度降压导致器官灌注不足。
• 降糖目标：应避免低血糖，可适当放宽血糖控制目标。

合并心血管疾病患者

• 优先选择：有心血管保护作用的药物，如SGLT2i和GLP-1RA。
• 联合用药：可考虑使用ARB类降压药与降糖药联合治疗。

通过科学合理的用药管理，可以有效控制老年人的高血压和糖尿病，降低心血管事件风险，提高生活质量。但需注意，所有用药方案应在医生指导下进行，定期监测相关指标，及时调整治疗方案。