肺磨玻璃影和肺结节：影像特征、风险评估与治疗要点

肺磨玻璃影和肺结节：影像特征、风险评估与治疗要点

肺磨玻璃影和肺结节是肺部影像学检查中常见的两种表现，它们在影像学特征、潜在性质以及治疗方法上有所不同。肺磨玻璃影在胸部CT扫描中表现为云雾状的稍高密度影，可能与肺炎、肺泡蛋白沉积症等良性疾病有关，但也可能是肺癌的早期迹象。肺结节则是指直径≤3cm的类圆形病灶，性质多样，可能是良性的炎症或肿瘤，也可能是恶性的肺癌。了解这两种病变的区别对于早期诊断和治疗至关重要。

肺磨玻璃影的形成原因较为复杂，可能与抽烟、环境污染、厨房油烟、遗传等相关，也可能与农药残留、转基因食品、建筑装修材料有关，还可能与现代人生活压力大、熬夜、免疫力低下等相关。具体的原因目前还不是很明确。

肺结节病的具体病因及机制目前尚未完全阐明，可能与以下因素有关：

• 遗传因素：偶尔家族中有多名成员发生结节病，提示可能存在遗传因素。此外，基因等遗传背景可能与结节病易感性增加相关。
• 环境因素：感染（带状疱疹等病毒、结核及非结核分枝杆菌、支原体、痤疮丙酸杆菌等）和粉尘（铝、锆等无机粉尘和松花粉、黏土等有机粉尘）可能与结节病的发病有关。

肺磨玻璃影常见于病毒感染、肺孢子菌感染等，但也可能是早期浸润性肺癌的征兆。大小≥0.8cm时需进一步排查是否为恶性肿瘤。磨玻璃结节可能是早期浸润性肺癌，大小≥0.8cm时需进一步排查是否为恶性肿瘤。

肺结节的危险性取决于其性质。肺结节可以是良性的，如感染炎症、肺纤维化、肺泡出血、支气管上皮增生等，也可以是恶性肿瘤。我们需要关注的是持续性磨玻璃结节，因为持续性磨玻璃结节多具有恶性发展的潜能。

有数据显示，约40%～50%的磨玻璃结节在3—4个月复查的时候消失，这就是良性的暂时性磨玻璃结节。持续性磨玻璃结节多考虑为肿瘤性病变，包括非典型腺瘤样增生、原位癌、微浸润性腺癌或浸润性腺癌，但长期随访大多无变化，仅少数出现生长。在最新的胸部肿瘤分类中把非典型腺瘤样和原位癌归于腺体前驱病变。需要特别强调是原位癌不是肺癌，也不是早期肺癌，而是腺体前驱病变，或者说是癌前病变，并不需要手术。相比纯磨玻璃结节，混合磨玻璃结节在随访的过程中出现生长的概率更大。实性成分占比越高，越容易生长。

混合磨玻璃结节体积增大1倍所需要的时间为457-568 天，纯磨玻璃结节需要469—845天。我们可以看到磨玻璃结节即便生长，也是很惰性很缓慢的，它不会突然长大转移，所以我们采用3个月-6个月-12个月的随访模式是安全的，不会耽误治疗。

磨玻璃结节可以是良性病变，如感染炎症、肺纤维化、肺泡出血、支气管上皮增生等，也可以是恶性肿瘤。我们需要关注的是持续性磨玻璃结节，因为持续性磨玻璃结节多具有恶性发展的潜能。

有报道指出超过80%持续存在的磨玻璃结节，最终被诊断为腺体前驱病变和腺癌。磨玻璃肺癌均为腺癌，一般经过非典型腺瘤样增生→原位腺癌→微浸润性腺癌→浸润性腺癌四个阶段发展而来。

纯磨玻璃结节被认为是非典型腺瘤样增生或原位腺癌的表现，当纯磨玻璃结节<5mm时多为非典型腺瘤样增生；介于5mm—3cm之间时原位腺癌的可能性大，但少数纯磨玻璃结节也可能是微浸润性腺癌甚至是浸润性腺癌。而对于混合性磨玻璃结节，当实性成分直径<5mm时以微浸润腺癌多见，≥5mm则提示浸润性腺癌的可能性较大。磨玻璃结节的病灶越大，实性成分越多，其恶性可能越大，侵袭性越强。此外，结节的形态，边缘及内部结构特征也是鉴别良恶性、侵袭性的重要影像学特征。

对于肺磨玻璃影和肺结节的诊断，通常需要结合临床信息、影像学检查、肿瘤标志物和活检等方法。胸部CT是常用的检查工具，可以清晰地显示结节的大小、形态、边界和内部结构。对于可疑的结节，可能需要进行穿刺活检以确定其性质。

治疗方案则根据结节的性质和危险程度而定。对于良性病变，可能只需要定期随访观察；而对于恶性或可疑恶性的结节，可能需要手术切除。在某些情况下，如患者心肺功能较差或结节位置不适合手术时，可以考虑消融治疗或放疗。

对于首次发现的磨玻璃结节，一定不要着急手术，因为如果是炎症，那就白挨一刀，建议抗炎治疗或不抗炎后三个月复查。

持续存在且无变化的纯磨玻璃结节和磨玻璃成分为主的结节可以继续观察，进展的磨玻璃结节和实性成分为主的磨玻璃结节则优先考虑手术切除或谨慎继续观察。随访的时间可根据结节的大小、密度、形态，患者的年龄、身体状况、有无高危因素等确定，一般采用“3个月—6个月—1年”的时间间隔进行观察随访。

多发磨玻璃结节越来越常见，发病率为20%～40.5%。多发磨玻璃肺癌的处理比较复杂，也没有权威的指南。但总的来说要遵循“切除主要病灶，兼顾次要病灶”的原则，不是以切除所有病灶为目标，尽量采用局部切除而不是肺叶切除。

多发磨玻璃结节的消融治疗和放疗可以作为手术的补充，消融有冷消融和热消融两种，目前热消融是主流。消融治疗和放疗在恶性磨玻璃结节的应用主要有三个适应症：
• 患者心肺功能较差，经评估耐受不了手术。
• 多发磨玻璃肺癌，主病灶切除后，次要病灶在随访中进展，但手术无法全部切除或患者不能耐受。
• 患者坚决拒绝手术。

四川大学华西医院的刘伦旭、沈慎思团队通过机器学习和单细胞转录组测序分析了58名肺腺癌患者的样本，揭示了肺磨玻璃结节到实性肺癌进展的多细胞生态位。研究确定了六种与不同放射模式和癌细胞状态相关的肺多细胞生态型（LME），并发现早期GGO相关的免疫活性环境与实体结节的免疫抑制环境之间的差异。研究还发现了GGO样品中的EGFR(L858R)新抗原，提示潜在的CD8+T细胞活化。这些发现为肺腺癌的异质性提供了新的见解，并为早期疾病的靶向治疗提供了途径。

肺磨玻璃影和肺结节虽然在影像学上表现不同，但都可能与肺癌相关。磨玻璃影更倾向于良性病变，而肺结节则可能具有更高的恶性潜能。无论是磨玻璃影还是肺结节，定期随访和专业医生的评估都是至关重要的。如果发现肺部有磨玻璃样的结节影，建议及时就医进行进一步检查和评估。