2024版中国老年2型糖尿病管理指南：治疗策略与用药方案
2024版中国老年2型糖尿病管理指南：治疗策略与用药方案
2024版中国老年2型糖尿病管理指南延续了2021年版指南的主要宗旨，尽可能详尽地讨论与老年糖尿病相关的问题，着重关注对患者整体健康状态和生活质量影响明显且有别于一般成人糖尿病患者的情况。
包括老年糖尿病及其并发症的流行病学、老年糖尿病的临床特点、老年糖尿病患者的健康综合评估、血糖管理、动脉粥样硬化性心血管疾病（arteriosclerotic cardiovascular disease，ASCVD）的危险因素管理、急慢性并发症管理等，对老年糖尿病患者存在的共患疾病及处于特殊情况的管理进行了深入的讨论。强调老年糖尿病患者异质性大，需要采取分层和高度个体化的管理策略。
该指南总计内容17章，本文主要介绍第七章的老年糖尿病患者的生活方式干预 及第八章的老年2型糖尿病患者的降糖药物及治疗路径。
01、生活方式干预
要点提示：
1.生活方式干预是老年糖尿病患者的基础治疗，所有的老年糖尿病患者均应接受生活方式干预。（A）
2.根据老年糖尿病患者的健康状态分层结果给予个体化的生活方式指导。（B）
3.评估老年糖尿病患者的营养状态并尽早发现营养不良，在制定营养治疗方案时应注意适度增加蛋白质和能量摄入。（A）
4.老年糖尿病患者开始运动治疗前需要进行运动风险评价和运动能力评估。（A）
5.鼓励老年患者选择可长期坚持的规律运动，选择适宜的运动方式（如有氧运动、抗阻训练等），运动过程中应防止跌倒，警惕运动过程中及运动后低血糖，一旦发现应及时处理（B）
生活方式干预是老年糖尿病的基础治疗。所有的老年糖尿病患者均应接受生活方式干预。对于一部分健康状态良好（Group 1）、血糖水平升高不明显的老年糖尿病患者，单纯的生活方式干预即可达到预期血糖控制。
02、降糖药物
要点提示：
1.结合老年2型糖尿病（T2DM）患者健康状态分层和血糖目标制定降糖方案。（B）
2.以患者为中心，充分考虑老年患者心脏功能、肝肾功能、并发症与合并症、低血糖风险、衰弱状态、体重、患者与家属意愿等多方面因素，制定高度个体化的降糖方案。（A）
3.生活方式干预是老年T2DM治疗的基础，单纯生活方式干预血糖不达标时进行药物治疗。（A）
4.老年T2DM患者应选择安全、简便的降糖方案。（A）
5.合并动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）或高危因素的老年T2DM患者，应首选有ASCVD获益证据的钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）或胰高糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RA）。（A）
6.合并心力衰竭或慢性肾脏病（CKD）的老年T2DM患者，应首选SGLT2i；合并CKD的老年T2DM患者，若患者无法耐受SGLT2i，也可选择有CKD获益证据的GLP-1RA。（A）
7.老年T2DM患者的胰岛素治疗强调“去强化”。（B）
结合患者健康状态综合评估结果以及相应的血糖控制目标，经过生活方式干预后血糖仍不达标的老年T2DM患者应尽早进行药物治疗。
药物治疗的原则包括：
（1）优先选择低血糖风险较低的药物；
（2）选择简便、依从性高的药物，降低多重用药风险；
（3）权衡获益风险比，避免过度治疗；
（4）关注肝肾功能、心脏功能、并发症及合并症等因素；
（5）不推荐衰弱的老年患者使用低血糖风险高、明显降低体重的药物。
03、治疗路径
根据老年患者健康状态选择治疗药物，对于健康状态综合评估结果为良好（Group 1）和中等（Group 2）的老年患者需要根据患者是否合并ASCVD或高危因素、HF及CKD，制定个体化降糖方案。
可供参考的方案包括：不合并ASCVD或高危因素、HF或CKD的老年T2DM患者非胰岛素治疗路径图（图1）；合并ASCVD或高危因素、HF或CKD的老年T2DM患者非胰岛素治疗路径图（图2）。
老年T2DM患者的胰岛素治疗路径图与老年T2DM患者短期胰岛素治疗路径见图3，4。当单药治疗3个月以上仍血糖控制不佳时，应联合不同机制的药物进行治疗，但应注意尽量避免低血糖及其他不良反应风险叠加的药物联用。
经过规范的非胰岛素治疗无法达到血糖控制目标的老年患者应及时启动胰岛素治疗，使用胰岛素治疗方案应加强患者低血糖防治及胰岛素注射方法宣教，以减少低血糖的发生和胰岛素注射相关的不良反应。
图1：不合并ASCVD或高危因素、HF或CKD的老年T2DM患者非胰岛素治疗路径图
注：ASCVD为动脉粥样硬化性心血管疾病；HF为心力衰竭；CKD为慢性肾脏病；T2DM为2型糖尿病；HbA 1c为糖化血红蛋白；MET为二甲双胍；DPP-4i为二肽基肽酶Ⅳ抑制剂；SGLT2i为钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂；GLP-1RA为胰高糖素样肽-1受体激动剂；AGI为α-糖苷酶抑制剂；SU为磺脲类；TZD为噻唑烷二酮类。aDPP-4i与GLP-1RA均为肠促胰素类药物，格列奈类与SU均为胰岛素促泌剂，应避免同类药物联合使用。此路径图适用于健康状态良好（Group 1）和中等（Group 2）的老年患者。
图2： 合并ASCVD或高危因素、HF或CKD的老年T2DM患者非胰岛素治疗路径图
注：ASCVD为动脉粥样硬化性心血管疾病；HF为心力衰竭；CKD为慢性肾脏病；T2DM为2型糖尿病；HbA 1c为糖化血红蛋白；GLP-1RA为胰高糖素样肽-1受体激动剂；SGLT-2i为钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂；MET为二甲双胍；DPP-4i为二肽基肽酶Ⅳ抑制剂；AGI为α-糖苷酶抑制剂；SU为磺脲类；TZD为噻唑烷二酮类。aDPP-4i与GLP-1RA均为肠促胰素类药物，格列奈类与SU均为胰岛素促泌剂，应避免同类药物联合使用；b优选有获益证据的药物。此路径图适用于健康状态良好（Group 1）和中等（Group 2）的老年患者.
图3 老年T2DM患者的胰岛素治疗路径图
注：T2DM为2型糖尿病；GLP-1RA为胰高糖素样肽-1受体激动剂。启用胰岛素治疗可联合非胰岛素治疗，但不建议继续使用磺脲类或格列奈类药物；上述胰岛素包括人胰岛素和胰岛素类似物，优选胰岛素类似物；预混胰岛素注射3次/d时需选用胰岛素类似物。预混人胰岛素、双胰岛素不能3次/d注射。此路径图适用于健康状态良好（Group 1）和中等（Group 2）的老年患者.
图4 老年T2DM患者短期胰岛素治疗路径图
注：T2DM为2型糖尿病；HbA 1c为糖化血红蛋白。上述胰岛素包括人胰岛素和胰岛素类似物，优选类似物；预混胰岛素类似物可3次/d注射，预混人胰岛素不能3次/d注射；短期胰岛素治疗时根据情况考虑停用非胰岛素治疗方案，高糖状态解除时应再次评估并优化治疗策略.
健康状态综合评估结果为差（Group 3）的患者（包括临终前状态的患者），不建议依据上述路径进行方案选择，而应基于重要脏器功能、药物治疗反应、低血糖风险等，制定相对宽松的血糖控制目标，以不发生低血糖和严重高血糖为基本原则。
要尊重患者及家属的意愿，选择合适的降糖方案，应用不易引起低血糖的口服药和（或）长效（超长效）基础胰岛素（如甘精胰岛素U100、德谷胰岛素、甘精胰岛素U300等）较使用一日多次速效胰岛素或预混胰岛素更为安全，剂量也更容易调整，不推荐使用低血糖风险高、减轻体重的药物。