DRG/DIP 2.0 版分组方案发布，6大亮点速览

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DRG/DIP 2.0 版分组方案发布，6大亮点速览

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随着国家医保局《关于印发按病组（DRG）和病种分值（DIP）付费2.0版分组方案通知》的发布，我国医保支付方式改革迈入了新的历史阶段。这一重磅政策的出台，不仅是对过去改革成果的深化与拓展，更是对未来医疗体系健康可持续发展的有力推动。本文将从多维度剖析DRG/DIP 2.0版分组方案亮点及对医院的影响与变化。

特例单议机制

为解除医疗机构收治复杂危重病人的后顾之忧，新版DRG/DIP着重提及了“特例单议机制”，这是对于医疗机构和药企释放的重大利好。

通知中提到，对因住院时间长、医疗费用高、新药耗新技术使用、复杂危重症或多学科联合诊疗等不适合按DRG/DIP标准支付的病例，医疗机构可自主申报特例单议，特例单议数量原则上为DRG出院总病例的5％或DIP出院总病例的5％以内。

单议病例如何确定？本次通知中专门提到，统筹地区应按季度或月组织临床专家对特例单议病例进行审核评议，根据专家评议结果可实行项目付费或调整该病例支付标准，及时予以补偿，审核评议过程中要加强与医疗机构的沟通协商。

为保证“除外目录”更加公开透明，统筹地区要对各医疗机构申请特例单议的数量、审核通过的数量等进行公告并形成机制，2025年7月对当年上半年情况进行公告，以后每半年一次。

值得一提的是，新版通知表明，地方可以结合实际调整确定本地DRG 细分组和DIP病种库，在保持409个核心分组不变的基础上，对细分组进行优化和扩展。“分得越细，特例就越少。”

除此之外，对符合条件的新药耗新技术在应用初期按项目付费或以权重（点数）加成等方式予以支持，后期积累足够数据后再纳入DRG/DIP 付费。

基金预付缓解医院资金压力

DRG/DIP在前期的试点工作中，不少医院和科室遇到了入不敷出的问题，而进入医保支付方式改革“收官之年”，为了提升各地区医疗机构的配合积极性，除了分组要更贴近临床诊疗路径，结算激励政策也至关重要。通知文件中明确提到要落实“结余留用、合理超支分担”机制，并表示“鼓励通过基金预付缓解医疗机构资金压力”。

具体来看，文件要求各地医保部门可根据基金结余情况，会商同级财政部门合理确定预付金的基础规模，向定点医疗机构预付1个月左右的预付金。

在此之前，“医保基金预付模式”也在各地陆续推行，但并未统一预付标准。例如陕西省提出每年初可向定点医疗机构预付1.5个月支付额的预付金，四川则以各地以定点医疗机构上年度基本医疗保险基金月均支付额（含异地就医）为基数，确定预付金额度。

据照国家医保局规财法规司副司长朱永峰介绍，2023年，全国基本医疗保险统筹基金当期结余5000亿元，统筹基金累计结余3.4万亿元。上海市卫生和健康发展研究中心主任金春林指出，该种结余情况下，各省医保局预付1个月的难度不大，政策落地后，医院资金紧张问题会有所缓解。

聚焦重点学科优化分组结构

DRG2.0版分组方案充分吸纳了地方医保部门、医疗机构及（学）协会近万条意见建议，是DRG付费理论和我国医保实践相结合的成果。其中重点对临床意见比较集中的重症医学、血液免疫、肿瘤、烧伤、口腔颌面外科等13个学科，以及联合手术、复合手术问题进行了优化完善。

升级后的DRG分组方案基本结构包括26个主要诊断大类（MDC）、409个核心分组（ADRG）和634个细分组（DRGs）。核心分组较上一版增加33组，回应了临床合理诉求，契合临床实际情况，细分组较上一版增加6组，代表分组效能的组间差异（RIV）为71%，较上版提高了3个百分点，入组率为92.8%，较上版提高了1个百分点，分组方案更加科学合理。

DIP2.0 版病种库则是遵循基于客观、科学聚类、易于比较等原则优化而成，包含9520组国家核心病种目录，与1.0相比，减少了2033组，集中度得以提升，调整3471组，其中因相关手术进行调整558组。另外，针对临床反映的DIP1.0版病种库中缺少肿瘤基因治疗、分子治疗、免疫治疗以及部分放射治疗等情况。

增强统计精度升级分组方式

在分组方法上，DRG2.0版一方面优化了临床论证方式，在原有31个临床认证组独立论证的基础上，建立了多专业联合论证模式，如开展了耳鼻喉科、口腔颌面外科、心脏大血管外科和心血管内科的联合论证，使分组结果更加兼顾相关学科规律，更具科学性；另一方面升级了统计分析方法，引入麻醉风险分级，对遗传算法形成的MCC和CC应用麻醉风险进行校验、优化，提高了能够影响资源消耗的其他诊断的定位精准度。

在分组规则上，新增不入组规则，提高分组的科学性。根据ICD-10和ICD-9-CM3的编码原则和编码共识，将附加说明疾病或手术情况、明确不可作为主要诊断的诊断以及常规小的、门诊可以进行的手术操作列为排除范围。不仅可以帮助精准定位分组特征，体现核心诊疗价值，又能促进规范填报数据。

DIP2.0在分组规则上，也有所突破。一是对手术操作的界定，采用“主要诊断+主要手术操作+相关手术操作”进行聚合，入组逻辑更加明确，病种组合更清晰；二是依据资源消耗对相关手术操作进行遴选，相关操作资源消耗达到该病例原费用10%以上的情形单独成组。

健全完善谈判协商机制

《通知》要求强化支付方式意见收集反馈。各统筹地区要重视提升医疗机构、医务人员在支付方式改革工作中的参与度，建立面向医疗机构、医务人员的意见收集和反馈机制，为规范管理、完善分组等提供依据和支撑。对于涉及省级或国家医保局职责范围的意见建议，要整理分类后按程序报送。国家医保局将设立专门的意见邮箱，收集医疗机构、医务人员关于DRG/DIP分组、技术规范、价格改革协同等方面的意见建议。

《通知》还要求，健全完善谈判协商机制。各统筹地区要建立完善关于总额、权重、分值、调节系数等支付核心要素的谈判协商机制，以客观费用为基础，由医疗机构代表、行业（学）协会和医保部门共同协商，也可探索邀请参保人代表参与谈判协商过程。要建立医保支付方式改革专家组，由临床医学、医保管理、统计分析、药学等方面的专家共同组成，为当地支付方式改革提供技术支撑，指导医疗机构更好落实医保支付政策，也可承担特例单议审核评议、矛盾争议处理等工作。

总额预算指标细化

《通知》要求规范支出预算编制和调整。各统筹地区要严格落实预算法及其实施条例、社会保险基金财务制度等法律法规和制度文件的要求，坚持以收定支、收支平衡、略有结余的原则，合理编制医保基金年度支出预算。要将总额预算指标细化到门诊、住院以及DRG/DIP等各种支付方式，切实保障参保人员基本医疗权益，促进医疗卫生资源合理利用，控制医疗费用不合理增长。要严格收支预算执行，特殊情况需调整收支预算的，应编制预算调整方案，按程序报批后执行。