一文掌握：感觉障碍的定位诊断
一文掌握：感觉障碍的定位诊断
感觉障碍的定位诊断是神经科医生必备的技能之一。从周围神经到中枢神经系统，不同部位的病变会导致不同的感觉障碍表现。本文系统地介绍了感觉系统在各个部位病变时的具体表现和诊断要点，对于临床医生和医学爱好者都具有重要的参考价值。
感觉系统是中枢神经系统两大长束之一，是和运动轴一样重要的纵轴。感觉障碍的定位不是定位的全部目的；感觉障碍的定位是为了统领中枢神经系统背侧的定位（下行的锥体束统率腹侧定位）。
主要定位原理起源于头面和肢体的脊髓丘脑束、三叉丘脑束、内侧丘系的这三种感觉纤维束在上行途中分合聚散，不同组合受损，是形成各种感觉障碍的解剖学基础：
（1）进入脊髓前，深、浅两种纤维同置一束，导致局限性混合性受累。
（2）在脊髓和下位脑干，三种纤维相对分散，纤维选择性受累，出现分离性感觉障碍。
（3）脊髓横贯性损害和双侧旁中央小叶受损，使双侧上行纤维受损，会导致截瘫式感觉障碍出现。
（4）在延髓，三叉神经脊束、三叉神经脊束核与已交叉的脊髓丘脑束同居外侧，此处病损，将招致面与肢体交叉型浅感觉障碍。
（5）在中脑、在内囊与半卵圆中心，三系同行，若其受损，则会出现对侧偏身各种感觉缺失。
感觉路周围部病变
即脑、脊神经中的感觉纤维，损伤时为周围型感觉障碍，并依其损伤部位的不同分为末梢型、神经干型和神经丛型。
神经系统周围部分病变的基本特征是受损部位支配区域内的综合性障碍，如感觉受累，则各种感觉均有障碍；
进而言之，周围神经病变时不仅有各种感觉障碍，还会有运动障碍、肌营养障碍及反射障碍等。因为周围神经中多数不仅有感觉纤维，同时也有运动纤维及自主神经纤维。
1.1 末梢型感觉障碍
病变在末梢神经时，感觉障碍的特点主要表现为以四肢末端为主的手套袜套样感觉障碍。在受损区域内各种感觉皆有障碍。
同时感觉障碍的程度可不同，常表现为末端消失而近端减退。越往末端感觉障碍越重。罕见有近端感觉缺失，如血卟啉病。
1.2 神经干型感觉障碍
神经干型感觉障碍的范围与该神经干所支配的区域相吻合，在支配区内各种感觉均有障碍。
在感觉障碍区内常伴有自发性疼痛、麻木或其他感觉异常。
由于神经干所支配的感觉区的边缘部多与邻近的神经干所支配的区域互相重叠，故在某一神经干病变时，其感觉障碍区的范围常常较正常的支配区为小，并且感觉障碍的程度亦不一致，病变的中心区感觉消失，周边区感觉减退。
在感觉障碍区内可同时有运动障碍、肌肉萎缩、反射障碍及自主神经功能障碍。
1.3 神经丛型感觉障碍
神经丛有颈丛、臂丛、腰丛、骶丛。当任何一个神经丛发生病变时，就会在该神经丛所支配的区域内出现与神经干损伤相似的症状。如：
在该神经丛所支配的区域内出现各种感觉减退或消失。
在感觉障碍区内伴有自发性疼痛、麻木及感觉异常。
感觉障碍的范围小于该神经丛分布的范围。
在感觉障碍区内有肌力减退、肌肉萎缩、肌张力减低、腱反射减弱或消失及自主神经功能障碍等。
后根病变
后根由脊神经节的中枢支组成，可传导各种躯体感觉和内脏感觉冲动，并呈节段性分布，在四肢表现为条带状，在躯干部表现为环带状。后根病变时，出现根型感觉障碍，其特点如下：
（1）刺激性病变当后根受炎症刺激或肿物压迫时，可出现后根痛，多很剧烈，疼痛沿脊神经后根的支配区放散。可同时出现脑脊液冲击征，即当患者咳嗽、喷嚏或用力憋气时可诱发疼痛或使疼痛加重。
（2）破坏性病变主要表现为该神经根所分布的区域一切感觉消失或减退。但由于相邻神经根分布区是相互重叠的，因而单一神经根损伤时往往可有感觉异常，但不一定有客观的感觉障碍。
（3）伴随症状常累及前根，出现相应支配区的肌力减弱、肌张力减低、腱反射及浅反射减弱或消失、肌肉萎缩、肌束震颤以及节段性自主神经功能障碍等。
脊髓部病变
脊髓病变引起的感觉障碍症状复杂多变，常见的有分离性感觉障碍（深浅感觉分离）、感觉-运动分离、感觉平面以下所有感觉障碍等。
当脊神经后根及脊髓后角、白质前连合病变时，均可引起节段性的感觉障碍，即感觉障碍的范围仅限于病变节段的相应支配区。感觉路（传导束）脊髓部病变时，则在病灶平面以下的肢体均发生感觉障碍，感觉障碍的范围广泛，此即所谓传导束型感觉障碍。
分离性感觉障碍、深浅感觉分离和运动感觉分离的神经解剖功能示意图。
3.1 病变累及脊髓后角
偏侧节段性分离性感觉障碍：即病变侧节段性的痛、温觉障碍，但触觉或深感觉仍存在。（上图A）
Note
由于浅感觉传入纤维在脊髓后外侧束内上升1～2个节段后终于后角细胞，所以后角病变时，痛、温觉障碍的水平往往较病灶平面低1～2个节段。
3.2 病变累及前连合
双侧节段性分离性感觉障碍：双侧对称性节段性的痛、温觉障碍，但触觉或深感觉仍存在。（上图B）
Note
在交叉处，脊髓丘脑侧束的交叉纤维位于后部，脊髓丘脑前束的交叉纤维在其前方，所以当中央灰质和白质前连合病变时（如脊髓空洞症），首先侵犯脊髓丘脑侧束的交叉纤维，出现痛、温觉障碍，进一步累及脊髓丘脑前束的交叉纤维而产生触觉减退。
3.3 病变累及脊髓侧索（锥体束和脊髓丘脑侧束）
深浅感觉分离和运动感觉分离：出现病变侧损伤平面以下上运动神经元性瘫痪，对侧浅感觉障碍，双侧深感觉保留。（上图C）
3.4 发生一侧脊髓的半切
布朗-塞卡综合征（Brown-Sequard Syndrome，又称脊髓半切综合征）（上图D）
病变同侧损害节段平面以下出现上运动神经元性瘫痪、深感觉障碍；
病变平面以下1~2个节段的对侧肢体出现痛、温觉缺失，深感觉存在。
病变水平的同侧出现节段性各种感觉障碍；
病变水平的同侧上方出现节段性感觉过敏带。
3.5 脊髓后索病变
后索损害时，可出现病灶以下同侧深部感觉障碍（减退或消失）及轻度触觉障碍。同时出现感觉性共济失调和闭目难立征阳性。
3.6 脊髓横贯性损害
病变平面以下所有感觉均缺失或减弱，同时有截瘫或四肢瘫、二便功能障碍。
Note
需注意，如果病灶从脊髓外侧方发展，尚未完全破坏脊髓丘脑束，感觉障碍的区域就达不到病灶水平。如只从脊髓侧方浅表部破坏脊髓丘脑束的一部分，则可能只损伤来自尾部（即会阴部）以上的几个节段的纤维，造成假性病变平面，使我们错误地决定病灶水平。
例如，一患者主诉在右侧乳头（相当于胸5）有根性疼痛，其客观检查的痛、温觉丧失区在左侧腹股沟以下（相当于腰1以下）。这就可能表示，在胸4～5节椎管内有一病灶从侧方破坏了腰1以下来的痛、温觉纤维，尚未破坏胸12～5的纤维。随着病灶的扩大，感觉障碍的上界才逐渐上升到病灶水平。
在根据感觉障碍的平面定位诊断时，切不可忽略这个情况。而且，根据经验，病灶即便不在脊髓侧方，而是在后方（例如在硬膜外腔），从后向前压迫脊髓时，也可能因两侧齿状韧带的牵紧，加压于脊髓两侧，使脊髓丘脑束由浅入深地逐渐受损，造成双侧痛、温觉障碍由下而上地上升性发展。
在这些情况下，根痛的存在是判定病灶水平的一个相当重要的指征。
脑干部病变
在脑干内，除躯干和四肢的感觉传导束外，还增加了头面部的感觉传导束。（颅神经和肢体）交叉性感觉障碍为脑干病变特有的、最常见的临床表现。最常见于脑桥和延髓背外侧的病变，少见于中脑、延髓内侧病变。
4.1 延髓病变
在延髓中，内侧丘系位于中央部分，脊髓丘脑束居于外侧，三叉神经脊髓束及其核也在外侧部，故延髓病变时容易出现交叉性和分离性感觉障碍。
1）延髓后（背）部病变
传导深部感觉的薄束、楔束进入延髓下段的后部，止于薄束、楔束核。由两核发出的纤维经丘系交叉延续为内侧丘系，在延髓的中央部上行。延髓后部一侧病变时所产生的症状与脊髓后索损伤时相同。
2）延髓中央部病变
延髓中央部一侧受损时出现对侧肢体深部感觉障碍。
由于两侧内侧丘系在中央部比较靠近，所以延髓中央部病变往往累及两侧内侧丘系，从而引起两侧肢体深部感觉和精细触觉障碍。
3）延髓外侧部病变
脊髓丘脑束（已交叉的纤维）和三叉神经脊髓束及其核（未交叉）位于延髓下段的外侧部。所以此区病变可产生交叉性痛、温觉障碍，即同侧头面部和对侧肢体痛、温觉缺失。由于三叉丘系（已交叉的纤维）也在延髓的外侧部，紧靠脊髓丘脑束内侧，它们可同时受损，出现两侧头面部及对侧肢体的痛、温觉障碍。
延髓外侧部综合征感觉障碍图解
4）延髓下段
内侧丘系与脊髓丘脑束相距较远，延髓局限性病变时可不同时受损，因而只出现深感觉或浅感觉障碍，称为深、浅感觉分离障碍。
5）延髓上段的外侧部
三叉丘系和脊髓丘脑束相邻很近，前者在内侧，后者在外侧，都位于脊髓小脑前束的内侧，如同时受损可出现对侧半身痛、温觉缺失。
4.2 脑桥和中脑病变
感觉传导路的3个部分都位于被盖的前外侧部，而且互相靠拢，近似三角关系，即内侧丘系位于被盖的前内侧，其外侧为脊髓丘脑束，背侧是三叉丘系（前束）。
因此可同时受累，产生对侧偏身感觉障碍。如病变在内侧主要侵犯内侧丘系，出现对侧偏身的深感觉障碍；病变靠外侧主要累及脊髓丘脑束，出现对侧偏身的痛、温觉障碍。
由于两侧的内侧丘系都离开中线，相距较远，故不易产生两侧性病变的症状。
丘脑部病变
丘脑是各种感觉传导路的中继站，是第三级感觉神经元细胞体的所在地。
丘脑腹后内侧核接受三叉丘系（头面部）的纤维；
丘脑腹后外侧核接受内侧丘系和脊髓丘脑束的纤维。
丘脑受累的特征
对侧面部和肢体的完全性感觉缺失或减退。
深感觉和触觉障碍重于痛、温觉，肢体及躯干的感觉障碍重于面部，远端重于近端。
多同时伴有丘脑痛：
其特点是呈现一种痛苦的、难忍的、异常不适的、定位不确切的、性质难以形容的强烈灼热感或疼痛。
患者主观感觉对侧半身剧痛，但检查病灶对侧半身感觉时，常可发现客观感觉障碍，故亦称为痛性感觉障碍。
内囊部病变
感觉传导路的第三级神经元自丘脑发出纤维（丘脑皮质束）进入内囊，位于后肢的豆丘部、皮质脊髓束的后方。
此区范围较小，纤维比较集中，病变时可出现对侧偏身感觉障碍（包括面部），可伴有偏瘫、偏盲，即三偏综合征。
皮质部病变
丘脑皮质束纤维经放射冠至中央后回及旁中央小叶后部。深感觉传导路的一部分纤维至中央前回和顶上小叶。主要躯体感觉皮质与顶叶的感觉相关皮质及其他皮质形成联系，从而形成意性感觉。
皮质受累的特征
主要表现为病变对侧肢体各种感觉障碍，其中痛、温觉障碍较轻，深感觉障碍较重，复合性感觉障碍最重，如实体觉、图形觉、两点辨别觉、定位觉。
四肢重于躯干，肢体远端重于近端。
由于皮质感觉区范围较广，故很少引起偏身感觉障碍。
当中央后回上部损害时，出现下肢感觉障碍；
下部损害时，出现头面部感觉障碍。
如为刺激性病灶，则出现局限性感觉性癫痫，如扩散至中央前回运动区可引起部分性运动性发作，也可扩散为全身抽搐及意识丧失。
人体各部位的感觉在大脑皮质感觉区的投射不仅有横的方向排列，即下肢在上，躯干与上肢依次在下，同时也有纵的方向排列，如上肢感觉区内来自桡侧者在前（在后中央回前部），而尺侧在后（在后中央回后部）。
如发生小病灶时，可出现假性节段性感觉障碍。
皮质病变的另一特点是很难进行感觉检查，患者回答迟慢而多变，时常前后不符合，患者注意力很易疲劳。
皮质病变造成的感觉障碍的范围，如病变不继续进展（如脑血管病，手术损伤后等），过一定时间便明显缩小。按顺序说有下列部位感觉功能恢复较早：肛门、生殖器部位；口腔；口及眼的周围；颈部；躯干中线两旁；肢体近端以及上肢桡侧。
显然，这是由于这些部位的皮质代表区有较好的代偿功能。同样，在皮质有进行性病变如肿瘤时，在对侧半身感觉障碍发展的过程中，上述这些部位也往往最后发生障碍或相对保持正常。
总结
感觉通路上各病变部位特点的比较
绿色矩形框全部感觉，粉色矩形框深感觉、触觉，蓝色矩形框痛温觉。
主要参考资料：
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