患者突然剧烈腹痛，原因不明，直到医生从他嘴里闻到一股甜味…
患者突然剧烈腹痛，原因不明，直到医生从他嘴里闻到一股甜味…
一位29岁的年轻男子因剧烈腹痛和发热被送入急诊室。经过一系列检查，医生发现他的病情远比表面看起来复杂。最终，这个罕见的病例揭示了一个令人意想不到的病因——过量食用益生菌软糖。
一位年轻男子被家人搀扶着进入了急诊大厅，面色苍白、眼神迷茫，额头布满了细密的汗珠，双手捂着肚子。
示意图片与病例无关（图源：图虫创意）
「患者男，29 岁，既往体健，这次是因为剧烈腹痛和发热来的。」一旁的实习同学已经率先进行了简单的问诊。
护士利索地接上了心电监护，屏幕上显示患者心率一直在每分钟 100 多次。「体温 38.6℃，要抽血培养吗？」
「顺便把其他血常规、生化也都做了，再拉个心电图。」医生顺势敲下医嘱，并嘱咐实习同学，「急腹症，一会儿等他抽完血，带他去做个腹部 CT 看一眼吧。」
在等检查结果出来的功夫，医生继续询问起患者最近的情况。
患者几天前放假回到老家，就抱怨过拉肚子。刚开始以为是长期在外地工作，不习惯家里的饮食，最近几天也有所改善，就没太在意。结果今天一早，左腹突然剧烈疼痛，不得已紧急来了急诊。
「最近有吃什么特殊的东西吗？」医生问到。
「饭都是一起吃的，其他人也都没有这样的情况啊。」患者说。
患者检查的间隙，医生一边整理病史一边见缝插针地给实习同学上课：「急腹症，都要鉴别哪些疾病？」
「青年男性，既往体健，胰腺炎？阑尾炎？消化性溃疡？」实习同学十分犹豫地翻看着笔记本，面露疑惑。
说话间，血检结果已经出来了。「肝肾功能都正常，血糖、淀粉酶和心肌酶也都不高，心电图除了心动过速也没有异常。」
实习同学拿着化验单若有所思：「白细胞计数为 12.7*10^9/L，以中性粒细胞升高为主，那或许是阑尾炎？」
「等一下他 CT 结果吧。」直觉告诉医生，应该没有这么简单。
02.
「你们这个病人，脾特别大啊，感觉像是有点梗死？」电话那头的影像科医生滚动着鼠标，语气里带着一点被医生加塞的不耐烦。
但为什么一个没有基础病，平素生活规律的人会脾梗死呢？
正思索着，刚刚去床旁练习查体的实习同学跑了回来：「老师，我总觉得心脏听诊有点奇怪，要不您再来看看？」
医生从休息室里摸出来全科室最贵的主任的听诊器，果然，在患者的主动脉瓣听诊区听到了明显的舒张期杂音。
不仅如此，还在患者的皮肤、指甲上发现了零星的紫红色小圆点……皮肤瘀点和甲下出血？医生掏出笔灯准备再仔细检查一下患者的眼睛和口腔黏膜。
示意图片与病例无关（图源：图虫创意）
然而，当医生打开患者口腔的一瞬间，一种食物发酵的酸味和异样的甜味扑面而来。
「这是什么？」
家属和实习同学闻言都凑了过来。灯照下，只见患者牙列的最尽头，有一条黑色的线状物支棱着……手术缝合线？
「你最近拔了智齿吗？」医生问道。
「对，放假回来之前拔的。」
「刚才问你怎么没说！」
「啊？这跟我的病有关系吗？」患者一脸疑惑。
「现在还不能确定。」发热、心脏杂音、不明原因的脾梗死、以及皮肤瘀点和甲下出血……种种迹象令医生陷入沉思，「再加急一个超声心动图。」
果不其然，经食道超声心动图（TEE）显示，患者主动脉瓣上存在一块体积不小的赘生物，且主动脉瓣关闭不全，心超报告提示起码已经是中到大量反流了。
和医生猜想的没错，基本是个感染性心内膜炎没跑了。
但到底是什么引起的感染？和患者拔牙之间有关联吗？医生还是依据经验先用上了 β 内酰胺类的抗生素，同时联络心外科病房收治并准备手术。
其他的，就只能等血培养结果了。
03.
次日中午，检验科报告，培养结果初步认为是一种 G+ 杆菌，但却不是常见的几种致病菌，于是医生又加送了高通量测序技术 NGS。又过了一天，NGS 结果火速出炉并打了所有人一个措手不及。
「副干酪乳杆菌，真是稀罕，以前从来没见过血里还能长这种菌，这不都是酸奶里的么？」医生的同事拿着报告啧啧称奇。
副干酪乳杆菌（Lactobacillus paracasei），是一种常见的益生菌。出现在人体内的肠道、口腔，也添加在奶制品等食物里作为营养补充剂，被认为有助于缓解便秘、腹泻和消化不良等问题。
听上去百里无一害的东西，怎么会引起这么严重的病？
很快，在患者的回忆和病史的完善，帮助医生逐渐拼凑出了一个真相。
首先，患者在放假回家前拔了智齿，为了预防感染，口腔医生为他开出了抗生素，嘱咐每日服用。
然而，患者在服用抗生素后，开始出现频繁腹泻的症状。经过一番网上冲浪，他给自己「确诊」为抗生素相关性腹泻，自行停药，并购买了益生菌软糖，希望通过这种「听上去还挺健康」的方式，缓解自己的症状。
「他从小牙就不好，我让他少吃点糖，他非说那个是好东西，保健品，半天就吃没大半罐。」患者家属抱怨道。
医生接过患者递来的手机，上面是益生菌软糖的购买记录，点开一看，配料表里赫然写着「副干酪乳杆菌」。一瓶的规格是 200 颗，据患者描述，最多时一天就吃掉了至少有 100 颗以上。
示意图片与病例无关（图源：图虫创意）
04.
「所以你是说，益生菌通过他拔完智齿还没长好的伤口进入血液，然后在心脏瓣膜上定植下来，导致了感染性心内膜炎。同时细菌栓子脱落到脾脏血管，引起脾梗死？」第二天来接班的医生难掩震惊。
「我是这么猜测，但大概率也是如此。」医生又抿了一口凉掉的美式。现在想来，他在检查患者口腔时那股异样的发酵酸味和甜味，或许一定程度上，也来源于聚集在口腔中的菌群。
不幸中的万幸是，患者转入心外科后，手术十分顺利，药敏提示对青霉素敏感。术后，患者的体温没有再持续升高，复查血象白细胞也比之前下降了，感染被成功控制。
「所以你那益生菌软糖，还吃吗？」医生问道。
「我滴个乖乖，让我想想，让我想想……」医生的同事滑回了工位，但嘴里还在念叨着。
到了晚上，医生的同事在微信上给他甩过来三篇论文。
在 2018 年的一篇病例报告中，一名曾接受过干细胞移植的患者，连续 7 天每天喝掉一杯酸奶后，出现了严重的、全身性的感染，致病菌同样为益生菌。
论文截图
另一篇论文则记录了一名完全没有风险因素的患者，在两年半时间里坚持每日喝掉一杯益生菌酸奶，最终因酸奶中的益生菌而患上感染性心内膜炎。
还有一篇文章中，患者同样被诊断为乳酸杆菌感染性心内膜炎，但根本不记得自己到底吃了哪种奶制品……
「不过我觉得吧，也不是完全不能吃。」医生的同事说，「这样的极端案例还是少数，且患者大多有风险因素，但日常生活中益生菌作为食品添加剂实在是太普遍了。」
「可以吃，但一天炫完一大罐是真的不敢了。适量服用还是有道理的，吃软糖也还是要『遵医嘱』啊！」医生感慨道。
专家点评：
首都医科大学附属北京佑安医院感染综合科主任医师李侗曾表示，益生菌引起的严重感染是非常罕见的。一般来说，在肿瘤放化疗、严重免疫系统疾病、器官移植后使用免疫制剂等有严重免疫缺陷的情况下，可能会有益生菌引起感染的风险。
正常情况下，口服益生菌不进入血液循环，因此不存在血液感染或播散感染的风险。但是，在口腔、消化道有破损的特殊情况下，这些活菌有可能通过伤口进入到血流，进一步可能引发菌血症、败血症，或心内膜炎等其他器官损伤。
这个病例也提示我们，对于罕见、复杂的感染，临床医生应详细询问病史，益生菌等保健品的使用史也不能忽视。
题图来源：图虫创意
参考资料：
[1]中华医学会心血管病学分会, 中华心血管病杂志编辑委员会. 成人感染性心内膜炎预防、诊断和治疗专家共识 [J] . 中华心血管病杂志,2014,42 (10): 806-816. DOI: 10.3760/cma.j.issn.0253–3758.2014.10.004
[2]Campbell RE, Miller A, Afroze A. Native valve endocarditis secondary to Lactobacillus paracasei bacteremia. Consultant. 2020;60(9):27-28. doi:10.25270/con.2020.06.00015
[3]Dupont B, Lapresle Cl. [Subacute bacterial endocarditis due to lactobacillus (author's transl)] Nouv Presse Med. 1977;6:3627–3628.
[4]Griffiths JK, Daly JS, Doge RA. Two cases of endocarditis due to Lactobacillus species: antimicrobial susceptibility, review and discussion of therapy. Clin Infect Dis. 1992;5:50–55.