肺功能不全患者胸外科手术麻醉管理指南
肺功能不全患者胸外科手术麻醉管理指南
肺功能不全的患者在进行胸外科手术时，麻醉管理是确保手术安全的关键环节。本文将从背景知识、术前评估、围术期管理以及术后预防等方面，为您详细介绍这类患者在手术麻醉过程中需要注意的要点。
一、背景知识
肺通气功能障碍主要分为三种类型：阻塞性、限制性和混合性。其中，阻塞性通气障碍常见于慢性阻塞性肺疾病（COPD），限制性通气障碍则多见于肺纤维化等疾病。通过检测三个关键指标——第一秒用力呼气容积占预计值百分比（FEV1%）、用力肺活量占预计值百分比（FVC%）以及FEV1/FVC比值，可以准确判断患者的具体情况。
虽然术前肺功能异常不是手术的绝对禁忌，但手术风险与患者的年龄、营养状况、手术部位和范围等多种因素密切相关。因此，对于高危患者，必须进行充分的术前准备和严格的围术期管理。
二、术前评估
详细的病史询问和体格检查是评估手术风险的重要手段。通过询问运动耐受性、呼吸困难等症状，结合桶状胸、肺部叩诊过清音等体征，可以初步判断患者是否存在慢性肺疾病。对于高危患者，还需要进行肺功能等实验室检查，重点关注年龄超过60岁、ASA分级较高、预计手术时间较长等情况。
术前应请呼吸科医生会诊，制定改善肺功能的方案。通过合理用药和氧疗等措施，确保患者在术前静息状态下动脉血氧分压达到60mmHg以上或脉搏氧饱和度超过90%。支气管扩张药和激素等药物建议使用至手术当日早晨。
三、围术期管理
对于术后肺部并发症高危的患者，需要进行全面的术前准备、术中管理和术后预防。慢性肺部疾病患者如果症状已控制稳定，可以考虑手术；否则建议推迟手术，待病情稳定后再行手术。
术前准备
术前准备主要包括戒烟、加强营养支持、控制感染、呼吸功能锻炼以及肺部药物治疗等。对于肺部疾病患者，围术期需要继续使用支气管扩张剂、化痰药和激素等药物。
术中管理
麻醉方式建议选择风险较低的气管插管全身麻醉，避免使用长效神经肌肉阻滞剂，同时控制手术时间在3小时以内。
在呼吸管理方面，建议采用小潮气量通气，对于肺顺应性差的患者可设定在6ml/kg。对于COPD患者，机械通气的目标是维持动脉血二氧化碳分压（PaCO2）在术前基线水平。吸呼比和PEEP的设置需要根据患者的具体情况调整。吸入氧浓度一般控制在40%左右，目标动脉血氧分压维持在120mmHg以下。
术中若出现支气管痉挛，可经气管导管喷入β2受体激动剂如沙丁胺醇，严重时可静脉注射肾上腺素并配合糖皮质激素治疗。
拔管管理
安全拔管是围术期管理的重要环节。需要确保患者肌松、镇静药物代谢完全，自主呼吸平稳，同时保持满意的镇痛效果。拔管前需降低吸入氧浓度至88%~92%，必要时进行动脉血气分析以准确评估血氧合状态和PaCO2水平。如果无法及时拔管，可考虑送入ICU使用无创呼吸机过渡。
术后预防
术后预防措施包括区域镇痛、抗感染、呼吸管理、胸部物理治疗、早期活动、营养支持以及继续使用相关药物等。同时，需要预防下肢血栓形成，采取术后早活动、使用弹力袜及低分子量肝素等措施。
四、小结
对于拟行胸外科手术且合并肺功能异常的患者，需要根据患者相关及手术相关风险因素进行分层评估，确定手术方式。虽然肺功能异常不是手术的绝对禁忌，但需要胸外科、呼吸科和麻醉科等多学科协作，进行精细化的围术期管理，以降低围术期并发症，改善患者生活质量。
本文内容来自同济大学附属上海市肺科医院麻醉科王丹阳医生的专业分享。