不再胆战心惊！胆管癌的类型与治疗

不再胆战心惊！胆管癌的类型与治疗

胆管癌虽然发病率不高，但近年来有逐年上升的趋势，且恶性程度极高，被称为“隐秘的癌王”。其实胆管癌有多种类型，如果能够手术治疗，辅以化疗或免疫疗法，有机会争取更高的生存率。每年定期做腹部超声检查，有机会早期发现病灶。

50岁的杨小姐因反复皮肤瘙痒及不明原因的上腹痛就医，腹部超声检查发现胆管异常扩张，转诊到医学中心，经CT检查确诊为肝门胆管癌。医生告知手术是治疗的优先选择，然而她因胆汁淤积，胆管反复感染，必须先住院打抗生素，并在胆管放置支架，改善胆管阻塞及肝功能。经过2个月的治疗后，感染总算痊愈，黄疸也消退了，杨小姐顺利手术，并进一步接受化疗，病情获得稳定控制。

近年来因胆管癌而病逝的名人不少，患病人数也有上升趋势，因此受到关注。肝脏内外都有胆管分布，其功能是负责输送肝脏制造的胆汁。肝脏内的胆管在肝门部汇集成总肝管，穿出肝外与胆囊交汇后成为总胆管，最后与十二指肠相接。胆汁经由胆管流入胆囊储存，当身体需要时，胆囊收缩排出胆汁，沿著总胆管，最后流进十二指肠。

胆管一旦长肿瘤，会造成胆管狭窄、阻塞，有可能引发阻塞性黄疸、胆管感染，进而使肝功能受损或并发败血症，严重时会导致死亡。

初期症状不明显

腹部超声有机会发现胆管癌

胆管癌的高危人群，过去以年长女性居多，近年来年轻男性有逐渐增多的趋势，推测与高热量、高脂肪的饮食有关。其他相关因素包括糖尿病、肥胖，美国胆管癌患者增加与此最为相关；而感染乙型、丙型肝炎病毒、有先天性胆道结构异常、患有容易反复造成胆道发炎的疾病、肝内结石等，也是胆管癌的危险因素。

胆管癌初期症状不明显，若胆管阻塞，可能会有不明原因的上腹痛与慢性黄疸，出现皮肤瘙痒、眼睛及皮肤泛黄、小便呈红茶色等黄疸的典型症状。

每年一次的腹部超声对于检测胆管癌有一定的帮助。在腹部超声下，由于肝内胆管非常细，通常看不到，只看得见管径比较粗的总胆管；如果超声能看到肝内胆管，或者肝外或肝门部的胆管可能因为长了肿瘤阻塞而使胆管扩张，就代表是值得重视的异常，需要安排进一步的CT、MRI或内镜超声检查来鉴别诊断。

国内每年2000多人患胆管癌

国内每年有2000多人患胆管癌，根据发生位置可分为肝内胆管癌、肝门部胆管癌、肝外胆管癌和胆囊癌，其特性和患病人数均不相同。

根据卫生福利部癌症登记报告，国内以肝内胆管癌患者较多，2011年国人新发肝内胆管癌共810人，2021年国人新发肝内胆管癌共1160人。这10年间，肝内胆管癌的新发人数增加了40%。至于肝外胆管癌则是与胆囊癌合并统计，也从2011年的833人增加到2021年的1163人。

而在欧美国家则以肝门部胆管癌较多，肝内胆管癌约占10～20%，肝门部胆管癌约50～60%，远端肝外胆管癌约占20～30%。

胆管癌的一个特征是生长速度较慢，有时已经出现淋巴侵犯、远端转移，原发部位的胆管癌可能还没有很大，但与肝癌相比，恶性程度较高。不同部位的胆管癌，其特性和治疗方法也不太一样，不是全然让人束手无策。以下分别介绍：

图说：定期接受腹部超声有希望发现胆管癌。

肝内胆管癌 手术需同时清除淋巴

肝内胆管癌原发位置在肝脏内，与肝癌类似，会长成一个肿瘤，治疗以手术为优先选择，但胆管癌又比肝癌更容易侵犯到肝脏的表面、横膈膜与胃部，手术常常难以切除干净，也难以采取栓塞、电烧或微波消融等局部治疗。因上述特性，肝内胆管癌的治疗会考虑在手术前先用铂类药物化疗，将肿瘤缩小。

此外，由于肝内胆管癌容易沿淋巴扩散，淋巴转移率在10%以上，远高于肝癌的2～5%左右，因此肝内胆管癌手术时需做淋巴清除。

肝癌患者可以手术的比例约20%，有许多患者是因为有乙型、丙型肝炎或肝硬化，肝功能不佳而无法手术，并非肿瘤因素。肝内胆管癌可以手术的比率也与肝癌相近，但患者的肝功能通常较好，因为不一定有乙型、丙型肝炎。如果不能手术，近年来肝内胆管癌已有对应的靶向药物可用，增加治疗希望。

倘若肝癌合并胆管癌，也会同时做局部淋巴清除。另外，少部分患者在影像检查上看起来是肝癌，手术后肿瘤组织送去做病理化验才发现有胆管癌的细胞，据估计，这类患者约占所有手术肝癌患者的1%。其预后会较一般肝癌患者差，但比胆管癌好。此时会持续观察，万一复发再手术做淋巴切除。

肝门部胆管癌 手术难度较高

有别于肝内胆管癌会长成一个肿瘤，肝门部与肝外胆管的肿瘤通常长在胆管内，造成该段胆管狭窄、阻塞，而前端胆管则会因此扩张、变肿，在超声影像上就可以被观察出来。

肝门部胆管癌若是第三期、有淋巴转移，都还有机会手术，如果是第四期，则建议先化疗。另外，现在已有研究针对肝内胆管癌在手术前先化疗以增加手术成功率，但肝门部胆管癌则因为肝门部的血管不丰富，药物能够抵达的比例太低，因此术前先进行化疗的效益不佳。

然而肝门部胆管癌的手术也不容易，因肝门部区域还包括胆管、肝动脉、肝门静脉等三重结构，手术除了需切除患侧的半边肝脏，若有严重血管侵犯，还需同步切除并重建肝动脉、肝门静脉等重要血管，并利用肠道来重建胆管，手术复杂度相当高，并不亚于胰腺的惠普氏手术（Whipple operation）。也并非所有的患者都可以这样做，因为肝门部结构复杂，无法事先以影像检查预测肿瘤侵犯程度或能否剥离，医生会事先提醒患者，大约有30%的概率手术进去才发现无法处理。无法切除的肝门部胆管癌平均余命仅有9个月。

此外，这类患者常合并黄疸，黄疸时相当于肝功能不好，若有胆汁淤积也容易反复感染，无法立即手术，通常需要先放胆管支架、打抗生素，耐心等待一个半月到两个月，解决胆汁淤积与黄疸的问题后，才能安排住院手术。

等待期间患者往往很焦虑，不过由于胆管癌生长速度较慢，因此即使等3个月，通常都还能手术。依日本经验，过了3个月不能手术的比例小于10%。手术后，平均存活3年，若手术后发现有淋巴转移，则需加做化学治疗，5年存活率约是20%。

肝外胆管癌 较难早期发现

肝外胆管癌较为少见，因为解剖位置在胆囊附近，相当靠近十二指肠及胰腺，因此与胰腺癌的表现相似，早期发现机率很低。若肿瘤在胆囊的下方，手术方式与治疗胰腺癌的惠普氏手术一样，需要切除并重建胆管、胰腺头与十二指肠。虽然肝外胆管癌也可能造成患者黄疸，但因为无须切除肝脏，所以即使有黄疸仍然可以手术。

少部分患者因为肿瘤局部侵犯严重而无法手术，又因胆道不通而反复感染，此时可于胆管置放支架，让胆汁可以流出。若患者身体状况较好，很有可能存活达3年。这类患者可能因反复胆道感染而过世。

胆囊癌 以手术切除为主

因为胆囊贴邻肝脏8个分区（简称为8S）的第四节（S4）与第五节（S5）中间，若发生胆囊癌，原则上会切除胆囊，同时将第四、五节的肝脏手术切除，并清除淋巴，再依据是否侵犯胆管再做进一步考量、处理。

胆管癌也有机会使用免疫疗法

除了手术、化疗外，免疫疗法用于胆管癌治疗也有进展。已有一些临床试验显示，以化疗为基础，合并免疫疗法用于晚期胆管癌的第一线治疗，可有效提升胆管癌患者的存活率，降低死亡风险。

目前多数癌症治疗均以多专科方式共同照护患者，然而胆管癌人数少，专精于胆管癌治疗的医生也较少，因此在治疗上确实仍有许多需要研究与突破的地方，不过一年一次的腹部超声检查仍然有希望发现胆管癌，及早发现并及早治疗，仍然是对付癌症最好的方法。

附录：肝癌合并肝内胆管癌，如何治疗？

根据健保资料库，自2004年统计至2013年，国内共发生100,754例肝内恶性肿瘤，其中肝癌合并肝内胆管癌占0.6%（530人）。

肝癌合并肝内胆管癌的治疗方法与单纯肝癌不同，若是前者，除手术切除肿瘤外还需做淋巴清除，但因为这类患者少、术前诊断也常以为只有肝癌，治疗还有许多未定论的部分。已知肝癌合并肝内胆管癌的患者对现有胆管癌的化疗成效不佳，反而是栓塞（TACE）有一定帮助，所以治疗较偏向肝癌治疗。

此外，因为肝癌合并肝内胆管癌不容易透过术前影像检查诊断出来，有时尚需术后病理切片才能确定，就可能会漏掉。临床观察，少部分的肝癌患者预后较差，也许就是因为合并胆管癌。还好此类患者愈来愈受到重视，若能精进术前影像诊断，在术中及时进行淋巴清除，即能提高存活率。