为什么阿莫西林克拉维酸大剂量使用时只推荐用14:1？

为什么阿莫西林克拉维酸大剂量使用时只推荐用14:1？

阿莫西林克拉维酸钾是儿科常用的一种抗生素，其中阿莫西林对β-内酰胺酶不稳定，而克拉维酸钾则可以抑制该酶对阿莫西林的水解。在大剂量使用时，为什么推荐14:1的比例？本文将为您详细解答。

阿莫西林是儿科的一种常用抗生素，它属于第二代广谱青霉素，可以治疗不少儿科常见的细菌感染。但阿莫西林对β-内酰胺酶不稳定，当遇到产β-内酰胺酶的细菌时，则会出现耐药的情况。

而克拉维酸钾则是一种β-内酰胺酶抑制剂，可抑制该酶对阿莫西林的水解，所以阿莫西林克拉维酸钾可用于部分耐药菌引起的感染，比如急性细菌性鼻窦炎。直白地说就是：阿莫西林克拉维酸钾比阿莫西林的抗菌谱更广，能杀死的细菌种类更多。

不过，阿莫西林克拉维酸钾有很多种规格，按阿莫西林和克拉维酸钾的比例，可分为2:1、4:1、7:1、14:1等。其中7:1是最常见也最容易买得到的。多数情况下，阿莫西林克拉维酸钾的常规剂量是每日45mg/kg，这时候使用7:1是没问题的。

但是，如果孩子需要按大剂量（即每日80-90mg/kg）使用，这时推荐的则是14:1，而不建议7:1，更不建议4:1、2:1。很多人对这点感到不解，包括部分医生：为什么7:1就不能按大剂量使用？

图源：NHS

这里的关键就在于：阿莫西林在添加了克拉维酸钾之后，药物的副作用风险是明显升高的。有文献综述表明：与阿莫西林相比，阿莫西林克拉维酸钾的毒性更大，阿莫西林克拉维酸钾的胃肠道、肝脏和血液学不良反应百分比（分别为13%、4%和2%）均显著高于阿莫西林（分别为7%、1%和1%）［1］。

而众所周知，药物的剂量越高，相应的，副作用风险也越高，克拉维酸钾也是如此，上面的这份文献也提到了这点。类似的文献还有很多，有兴趣的可以自行在pubmed检索。

不过，克拉维酸钾的最大用量具体是多少，这方面我检索了许久都没有查到明确信息，如果有同行查到了请帮忙留言告知。但至少我们可以确定的是，克拉维酸钾的用量并不都是越多越好，反而是需要适当限制的。

可能也正因如此，各个权威机构在推荐使用大剂量阿莫西林克拉维酸钾时，都建议的是14:1（注：90:6.4=14:1），比如美国儿科学会的鼻窦炎指南［2］：

再比如同样来自美国儿科学会的中耳炎指南［3］：

再还有加拿大儿科学会的中耳炎指南，则明确指出：克拉维酸钾的最大剂量不应超过每日10mg/kg，因为这会明显增加腹泻的风险［4］。而7:1按大剂量使用时明显会超出这个限定（90÷7≈12.86＞10）。

所以，显而易见，如果要使用大剂量的阿莫西林克拉维酸钾，那只能选择14:1（目前国内14:1的阿莫西林克拉维酸钾只有“今利辰”），7:1是不合适的，4:1、2:1就更不合适了。

不过，现实中有个问题就是：14:1很难买得到，很多医院也没有。这种情况下，很多医生会建议7:1阿莫西林克拉维酸钾搭配搭配单一成分的阿莫西林同时使用，各用约一半（45mg/kg），这样加起来也相当于是14:1了。

举个例子：一个体重15kg的孩子要用90mg/kg的阿莫西林克拉维酸钾，那么每天需要使用阿莫西林总量15×90=1350mg，对半分拆一下，取整后就是使用3包228.5mg的7:1阿莫西林克拉维酸钾（600mg阿莫西林+85.5mg克拉维酸钾）和6包125mg的阿莫西林颗粒（6×125mg=750mg）。

当然，这个计算过程，对熟练的医生来说非常简单，但非专业人士可能还是会容易懵，也怕算错，这种时候其实就咨询医生/药师，让医生/药师告诉你具体怎么用就好。专业的事情交给专业的人来。

参考文献：
［1］Adverse drug reactions related to amoxicillin alone and in association with clavulanic acid: data from spontaneous reporting in Italy, Francesco Salvo, Giovanni Polimeni,Journal of Antimicrobial Chemotherapy, Volume 60, Issue 1, July 2007, Pages 121–126
［2］Clinical Practice Guideline for the Diagnosis and Management of Acute Bacterial Sinusitis in Children Aged 1 to 18 Years, AAP clinical practice guideline July 01 2013
［3］Clinical Practice Guideline: The Diagnosis and Management of Acute Otitis Media. Pediatrics. 2013;131(3):e964–e999
［4］Management of acute otitis media in children six months of age and older, Canadian Paediatric Society, Jun 1, 2022