唐晓文教授：复发难治血液病患者移植前后如何进行风险管理？
唐晓文教授：复发难治血液病患者移植前后如何进行风险管理？
感染是影响移植成功的重要因素之一，患者在不同阶段面临的风险和防护需求各不相同。从移植前的准备到移植后的监测和治疗，科学的管理可以有效降低感染带来的不良影响。
本期《愈·健》栏目，我们邀请了苏州大学附属第一医院唐晓文教授，深入分析了移植前后的关键防护措施。通过这篇文章，我们希望帮助您在移植治疗的过程中，增强信心，科学应对挑战，顺利走向康复之路。
移植后感染风险管理：不同阶段的监测与治疗策略
Q：感染是造血干细胞移植后患者面临的主要风险之一。根据您的经验，移植后患者容易发生哪些类型感染？患者如何能及时自查移植后感染相关问题， 以便及时就医处理？
唐晓文教授：
在造血干细胞移植后的不同阶段，患者面临的感染风险也有所不同。
在移植早期，也就是造血系统尚未重建时，患者常常因预处理方案的应用导致严重骨髓抑制，粒细胞缺乏，而致使免疫力低下。这一阶段的感染风险主要来自细菌和真菌，特别是那些寄生于黏膜的常见条件致病菌。当出现黏膜炎粘膜破损时，这些病原体可能通过破损的黏膜进入血液，进而引发败血症，其中细菌性败血症较为常见，念珠菌败血症也偶有发生。在此期间，患者还会出现腹泻（肠道黏膜炎和/或肠道感染），肺部感染和肛周感染等症状。这些感染主要是由于绝对粒缺，免疫力低下和黏膜破损所致，及时识别和治疗这些感染至关重要。
随着造血重建的完成，患者进入移植中期，即移植后的三个月到六个月。在这个过程中，白细胞的恢复可能使潜在的病毒再激活，尤其是巨细胞病毒和EB病毒。这些病毒可能来自供者，也可能是患者体内原有的病毒重新激活。为了及时发现这些病毒再激活的情况，患者需要定期检测，通常在移植后早期每周检测两次，之后每周一次。如果检测结果提示阳性，出现病毒血症，就必须采取抢先治疗措施，一般会使用更昔洛韦或膦甲酸钠等抗病毒药物。CMV病毒如果未得到及时的控制，可导致CMV肺炎，CMV肠炎，甚至是CMV脑炎或者CMV眼炎。对于EB病毒的感染，若未及时控制可能引发淋巴增殖性疾病（PTLD），严重者可能转化为淋巴瘤。因此，一旦发现阳性结果，患者应尽早与主治医生联系，迅速开始治疗，以避免病情恶化。
在移植后期，即移植后6 个月及以后更长时间段里，患者依旧面临着不同的感染风险，尤其是慢性移植物抗宿主病（cGVHD）导致的肺部感染，可能会引发闭塞性细支气管炎，从而增加感染的发生机率。所以预防真菌感染就显得格外重要，此外，还需要警惕结核等少见病原体的感染。
此外，秋冬季节和春季是上呼吸道感染的高发期。在这一阶段，患者容易受到流感等病毒的感染。当前流行的病毒包括甲型流感、乙型流感、偏肺病毒、鼻病毒以及新冠病毒等，针对不同的病毒治疗方法也不尽相同，对于甲流和乙流，患者可以使用速福达或奥司他韦等抗病毒药物，而对于新冠等病毒，则可使用抗新冠的药物。然而，对于某些没有特效药的病毒，如鼻病毒或偏肺病毒等，就只能通过提高免疫力来应对了，常见的治疗措施包括输注丙种球蛋白、正常人血浆，以及对症治疗。
移植前的准备与防护
Q：您对于复发难治血液病患者，在选择移植或二次移植时有哪些建议？
唐晓文教授：
对于复发难治的血液病患者，目前大多数医学指南推荐的治疗方案是，在患者缓解后，进行异基因造血干细胞移植。移植的方式有多种，包括同胞全相合供者、单倍型相合供者、无关供体移植，甚至脐带血移植，选择合适的供者是治疗成功的关键之一。
移植前，患者需要尽可能达到完全缓解的状态。移植前的微小残留病变（MRD）水平越低，肿瘤负荷越低，移植后的复发风险也相应较低。可以说，患者的疾病状态会直接影响移植效果。
另外，移植前还需要对供受体进行全面筛查，以确保供者适合，并排除任何可能影响移植的禁忌症。这个筛查过程可不只是简单的体检，还涵盖了其他一系列相关检查，以确保移植的顺利进行。
为降低感染风险，医生往往也会建议在移植前的两周内，患者应尽量避免外出，尤其是在流感等病毒高发时期。如果在移植前不幸感染了流感或新冠，可能会对移植产生严重影响。一方面，抗病毒药物可能与移植过程中使用的药物发生相互作用，改变药物血药浓度，影响移植效果；另一方面，病毒感染可能导致肺炎等严重并发症，增加治疗的复杂性和不确定性。因此，患者在移植前的一段时间内，最好尽量减少与外界接触，采取居家隔离的措施。供者也需特别注意防护，以免在捐献干细胞时将病毒带给受者。在流感季节或疫情期间，双方面都应加强防护，以确保移植过程中的安全和成功。
结语：
面对复发难治性血液病，患者和家庭常常经历着身体和心理的双重考验。唐晓文教授的专业解析为我们提供了治疗决策的科学依据，更向大家传递出坚定抗争、充满希望的信念。衷心祝愿每一位患者都能在科学的指引下，成功摆脱困境，重新燃起对健康的期待，拥抱生活的希望。
唐晓文 教授
苏州大学附属第一医院
- 苏州大学附属第一医院血液科行政副主任
- 主任医师，教授，博士生导师
- 中国医师协会血液学分会全国委员
- 中华医学会血液学分会造血干细胞移植学组副组长
- 海峡两岸医药卫生交流协会血液病学专业委员会副主任委员
- 中国老年医学学会血液学分会第一届委员会移植感染学术工作委员会副主任委员
- 中国老年医学学会血液学分会常务委员
- 江苏省研究性医院学会造血干细胞移植和免疫治疗分会主任委员
- 江苏省研究性医院学会CAR-T细胞与免疫治疗专业委员会副主任委员
- 江苏省医学会血液学分会常委
- 江苏省医师协会血液医师分会副会长
- 江苏省医学会血液学分会造血干细胞移植和细胞治疗学组组长
- 江苏省“科教兴卫”和“科教强卫”重点医学人才，江苏省六大高峰人才，江苏省“333高层次人才培养工程”培养对象
- 中华血液杂志编委，国际输血及血液学杂志编委
- 长期从事恶性血液病的移植和免疫治疗的临床和基础研究。作为第一负责人承担国自然联合专项1项，面上项目3项、国家血液系统疾病临床医学研究中心转化医学重点项目1项、江苏省社会发展临床前沿技术重点项目以及其他省厅市级课题26项。作为主要研究者获国家科技进步二等奖1项、江苏省科学技术奖一等奖1项、其他省部级厅市级科技进步奖和新技术引进奖20项。创新性的开展了12项新技术和新疗法，作为第一发明人获得国家发明专利授权3项，参编专著8部，参与制定移植和CAR-T相关专家共识和指南14项。以第一/通讯作者发表SCI论文40篇，其中一区9篇，二区13篇；单篇最高引用289次，被列为全球1%之内被高引用论文；是JHO、Annals of Hematology 和BMT等杂志的特约审稿人。