【拒赔秘密武器】医疗保险"全数赔偿" 咩都赔？不可不知的"医疗所需"条款
【拒赔秘密武器】医疗保险"全数赔偿" 咩都赔？不可不知的"医疗所需"条款
在众多保险产品中，医疗保险往往是纠纷较多的一种，投保人投诉保险公司"赔不足"的情况屡见不鲜。保险公司经常以"全数赔偿"作为医疗险的卖点，更标榜保单每年有高达数千万元的保障额。单纯望文生义，消费者很可能误解"全数赔偿"就是什么都能保，付出保费之后，病人就可以随意入院，由保险公司买单。其实"全数赔偿"并非必然，关键在于"医疗所需"（又称为"医疗需要"、"医疗必需"等，英文为Medically Necessary）这一条款。本文将为您详细解析何谓"医疗所需"，以免您在使用昂贵的私立医疗服务后才发现自己不受保障。
"医疗所需"案例分析：您怎么看？
不少医疗险的拒赔或争议情况，都涉及"医疗所需"这一条款。让我们来看几个案例（见注1），您认为它们是否符合"医疗所需"？
- 案例A：A女士入院进行定期全身检查。
- 案例B：B先生经常大便出血，经医生建议入院进行肠镜检查。B先生本身没有其他疾病。
- 案例C：患癌症的C小姐到美国进行实验性治疗。
- 案例D：D先生因为腰痛求诊，医生认为需作进一步检验，由于诊所预约已满，遂安排D先生住院，期间进行了磁共振影像、X光检验和其他化验，诊断为椎间盘轻度突出。
自愿医保与其他医保对"医疗所需"的定义有所不同
在讨论上述案例前，我们先了解"医疗所需"的定义。
政府自2018年推行"自愿医保计划"，规范保险公司的住院保险产品，统一"医疗所需"的定义。"医疗所需"是指按照一般公认的医疗标准，就诊断或治疗相关伤病接受医疗服务的需要，而医疗服务必须符合以下条件：
- 需要注册医生的专业知识或转介
- 符合该伤病的诊断及治疗所需
- 按良好而审慎的医学标准及主诊注册医生审慎的专业判断提供，而非主要为对受保人、其家庭成员、照顾人员或主诊注册医生带来方便或舒适而提供
- 在环境最适当及符合一般公认的医疗标准的设备下，提供医疗服务
- 按主诊注册医生审慎的专业判断，以最适当水平向受保人安全及有效地提供
而其他非自愿医保的高端医疗险，有些保险公司会采用自愿医保的"医疗所需"定义，例如AXA香港的臻尚环球医疗保障，以及信诺尊尚360医疗保。
不过，有些高端医疗险对"医疗所需"的定义则有所不同，比如周大福人寿的"世逸"特级医疗保障计划，以及友邦的极臻·至尊医疗计划。
以友邦的产品为例，"医疗所需"是指医疗服务、诊断及/或治疗：
- 与专业医疗惯例一致
- 均为必须
- 不可以在较低医疗护理水平的情况下进行，不包括实验性、普查及属预防性质的服務或物品
"医疗所需"的定义有松有紧
不同保险公司对"医疗所需"定义的理念接近，但用词上有松有紧。例如，有些高端医疗险指出医疗服务"不可以在较低医疗护理水平的情况下进行，不包括实验性、普查及属预防性质的服務或物品"。从字面解读，这似乎意味着最低而安全的医护水平，这让一群付了高保费的投保人情何以堪！
另外，不少保险公司写明，纯粹为方便投保人及医生、以诊断扫描目的、影像学检查等，均不是"医疗所需"。
四个案例可能不属"医疗所需" 保险公司或不受理
以下是多个医疗险的"医疗所需"定义比较：
针对上述几个案例，保险公司有可能认为它们不是"医疗所需"，因为……
- 案例A：全身检查是预防性质的医疗服务，所以，入院进行全身检查并不属于"医疗所需"。
- 案例B：有些保险公司认为，一般的肠镜检查可以在门诊诊所进行。案例中B先生本身没有其他疾病，所以在日间诊所照肠镜理应安全。这些保险公司有机会认为该入院并非"医疗所需"。
- 案例C：治疗属于实验性质的新医疗科技，并不是"医疗所需"。
- 案例D：有关检验和化验可以在日间诊所内进行，入院只为了方便医生（因其诊所预约已满），并非性质上必需，因此不属于"医疗所需"。
10Life建议，如果情况并非紧急，可先向医生咨询医疗服务的收费，入院前，向保险公司申请住院的"预先批核"，避免大失预算。
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延伸阅读：【拒赔秘密武器】医疗费用几贵都有保险公司埋单吗？认识"合理及惯常"收费
注：
上述部分案例来自以下新闻：
案例C来源：医疗需要各解读 入院化验或拒赔
本文最后更新日期：2025年2月18日