哺乳期女性如何选用精神科药物？

哺乳期女性如何选用精神科药物？

哺乳期女性如果需要服用精神科药物，不仅要考虑药物对母亲的影响，还要考虑药物对婴儿的影响。本文将从药物的哺乳安全性评价指标、具体药物的安全等级、以及各类精神科药物在哺乳期的使用建议等方面，为读者提供专业的指导和帮助。本文原始发表时间为2024年11月25日。

世界卫生组织（WHO）推荐母乳喂养，而且研究已经证明母乳喂养对孩子和母亲都有好处。然而，如果母亲罹患精神障碍需要服用精神科药物，哺乳期女性药物使用的风险主要来自于药物的乳汁转运，可能会随着母乳而进入婴幼儿体内，从而对宝宝产生潜在的影响。

所以 ，哺乳期用药不仅要考虑药物对母亲的影响，还要考虑药物对婴儿的影响，这就需要专业医生权衡利弊，评估疗效与安全性，综合考虑多重因素后制定出最佳的治疗方案。患者和家属切勿自行决定，一定要到专业医院就诊。

药物的哺乳安全性评价

RID指标

相对婴儿剂量（RID）是评价药物哺乳安全性的一个很有用的指标。该指标由 WHO制定，定义为婴儿从母乳中摄入的活性药物RID剂量与母亲摄入剂量的比值，一般情况下RID<10% 视为相对安全的，RID<5% 时推荐母乳喂养。

药物哺乳安全性（L分级）

美国儿科学教授Thomas W. Hale提出的哺乳期药物危险分级系统。该系统将药物的哺乳安全性由高至低分为五个等级，每两年更新一次，为临床提供了重要的参考。

• L1（最安全）：大样本随机对照研究，没有证实对新生儿有危害或者危害甚微。
• L2（比较安全）：小样本随机对照研究，有危害性的证据很少。
• L3（中等安全）：没有在哺乳期进行对照研究，但喂养婴儿出现很轻微的非致命性副作用，可能存在危害性。
• L4（可能有害）：有明确的危害性证据。
• L5（禁用）：已证实对婴儿有明显的伤害，禁用。

避免使用哺乳期安全性低的药物。

尽量选用相对婴儿剂量（RID）<10%，尤其是 <5% 的药物。

尽量选用药物哺乳安全性【L 分级】更高的药物。

可通过乳汁进入婴儿体内的精神科药物，需要密切监测。

哺乳期女性患者服用精神科药物对婴儿的安全性

抗精神病药：

哺乳期妇女服用抗精神病药物，婴儿吃母乳后会出现肌张力增高、动眼危象、扭转痉挛等锥体外系不良反应，但停止哺乳后不再发生。

目前评估精神病药物哺乳安全性的研究较少，符合FDA及国际泌乳顾问组织（International Lactation Consultant Association，ILCA）标准者更少，大多数AP的哺乳安全性仍缺乏可靠数据支持。

喹硫平（L2，RID 0.02%～0.1%）哺乳期安全性最高首选。

其次选择奥氮平（L2，RID 0.28%～2.44%）。

再次考虑氯氮平（L3，RID 1.33%～1.44%）和阿立哌唑（L3，RID 0.7%～6.44%）。但考虑到潜在的风险，尽量避免使用氯氮平。

已发表且符合标准的几项小规模研究的结果中精神病药物的RID分别为：喹硫平0.02%～0.16%，奋乃静0.1%，氟哌噻吨0.5%，奥氮平0.47%～0.74%，利培酮 4.3%～4.7%，氨磺必利 6.1%～10.7%，阿立哌唑 8.3%。

哺乳期精神病药物暴露的婴儿最常见不良反应是镇静、易激惹、震颤、失眠，也可出现喂养困难、运动障碍等。此外，孕期及哺乳期持续氯氮平暴露的婴儿可出现粒细胞缺乏症。因此，哺乳期应尽量避免使用利培酮、氨磺必利、阿立哌唑、氯氮平及其他证据不足的精神病药物。在常用的非典型抗精神病药中，奥氮平、喹硫平哺乳期安全性较高。

抗抑郁药：

SSRIs药物中一个普遍共识是舍曲林（L2，RID 0.4%～2.2%）安全性最好应该首选药物、其次是帕罗西汀（L2，RID 1.2%～2.8%）哺乳安全性较高。氟西汀（L2，RID 1.6%～14.6%）半衰期较长，婴儿血药浓度可能较高；西酞普兰（L2，RID 3.56%～5.37%）在使用时可观察到婴儿出现睡眠障碍，随减量而消失。氟伏沙明（L2，RID 0.3%～1.4%）哺乳期妇女原来禁用，最新数据安全性并不低，有待于进一步考证。

SSNRIs作为二线药物，度洛西汀（L3，RID 0.1%～1.1%）安全性也相对较高，度洛西汀可以作为二线药物中首选药。文拉法辛的RID（L2，RID 7-8% ）相对较高，因此不推荐药物作为治疗第一选择。

明确禁止使用多塞平（L5，RID 0.32%～3.0%），喂哺母乳的女性患者应避免服用多塞平，因为此前已经观察到婴儿会出现严重的不良反应(呼吸抑制、呕吐和镇静)。吗氯贝胺（L4，RID 3.4%）的L分级为4，仅略优于多塞平，也应禁用。

由于缺乏数据，阿戈美拉汀、伏硫西汀西汀不推荐在哺乳期的女性患者使用。

表1 抗抑郁药的L分级和RID

总之，抗抑郁药在精神药物中属于哺乳安全性比较理想的，在婴儿体内含量很低或检测不到，副作用很少见。其中，舍曲林可作为首选，其次是帕罗西汀、度洛西汀或曲唑酮。唯一禁用于哺乳期的抗抑郁药是多塞平。

心静稳定剂：

哺乳期使用丙戊酸钠（L4，RID 0.99%～5.6%）、拉莫三嗪（L2，RID 3.4%～7.8%）安全性较高。在哺乳期使用丙戊酸钠似乎是相对安全的，它进入乳汁的剂量很小。

禁用锂盐（L4，RID 0.87%～30%）。由于乳汁中的锂盐水平接近母亲血清中的水平，婴儿吃母乳后可发生肌张力减退、昏睡、发绀等。为安全起见，母亲服用锂盐期间应停止母乳。哺乳期若使用卡马西平、丙戊酸盐，应定期监测婴儿的肝功能。

镇静催眠药

地西泮在代谢过程中与胆红素之间的竞争，可能导致神经性损害甚至胆红素脑病，同时，母亲停止使用苯二氮䓬类药物后，婴儿可能会出现戒断症状。

苯二氮䓬类药物：哺乳期首先劳拉西泮（L3，RID 2.6%～2.9%）。因为它的半衰期相对较短，且缺乏活性代谢物。

非苯二氮䓬类药物：唑吡坦（L3，RID 0.02%～0.18%）在母乳中浓度很小，也可用于母乳喂养。

总之，进行母乳喂养的女性在使用精神科药物时，由于许多药物可随乳汁进入婴儿体内，尽管有的药物在乳汁中浓度很低，但是新生儿肝肾功能不够健全，血浆蛋白含量少，不能与药物充分结合，造成血液中游离型药物浓度较高，从而会影响到新生儿，比如长期服用镇静催眠药物可引起小儿嗜睡和生长发育缓慢，甚至影响认知功能。另外，有些药物可能会影响乳汁分泌。因此，对于哺乳期女性的用药问题，更要慎重考虑。需要密切监测婴儿的反应，特别是出现镇静、易激惹、震颤、失眠等症状。没有任何一种精神药物对胎儿的发育是绝对安全的。因此，在原则上不主张在孕期使用精神科药物。但可以给患者及其家属以风险—效益分析，包括评价疾病对母亲、胎儿和家庭的潜在影响，帮助患者及其家属权衡利弊得失而定夺。

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