5分钟掌握 | 骶髂关节痛的病因、6个体格检查及诊疗

5分钟掌握 | 骶髂关节痛的病因、6个体格检查及诊疗

骶髂关节痛是临床常见的一类腰痛，近年来发病率呈不断升高趋势，因其病因和机制复杂，容易被忽视，病人往往得不到精准的诊疗，严重影响生活质量和身心健康。了解骶髂关节痛的相关解剖、病因及发病机制、症状、体征和诊断等内容，对于制定合理的治疗策略至关重要。

一、定义及流行病学

骶髂关节痛是指排除特异性感染、急性创伤、肿瘤等原因后，骶髂关节 (SIJ) 区域的疼痛与不适，伴或不伴腹股沟、下肢等部位疼痛。

可发生于任何年龄段的人群，更多见于老年人、产后女性和年轻运动员等。

其患病率因采用的诊断标准不同而有所差异，一般占非特异性腰痛的15%～25%。中老年病人中男女比例接近，病程长短不一。

二、骶髂关节的解剖

骶髂关节的组成包括骨性结构和韧带。

骨性结构由骶骨及髂骨组成，骶骨呈楔形，尖端自上向下、自前向后以凹面紧密嵌入髂骨的凸面。

韧带包括骶髂关节前韧带、骶髂关节后韧带、骶棘韧带、骶结节韧带及骨间韧带。

骶髂关节是一个滑膜关节，其结构包括关节囊、滑液、关节软骨和滑膜。

骶髂关节是躯干与下肢应力传递的枢纽，也是骨盆应力集中区域，除了支撑上半身的轴向负荷，同时也有旋转负荷，也能像减震器一样保护机体。

骶髂关节稳定性部分是由附着在上面的韧带提供，能够保证关节的完整性和抗剪切力。直接与骶骨相连的韧带有：骶结节韧带、骶棘韧带、骨间韧带和骶髂背侧长韧带。髂腰韧带影响骶髂关节稳定性的同时也影响腰椎的稳定。

血供和支配神经

骶髂关节血供来自臀上动脉、髂腰动脉和骶外侧动脉的关节支；

神经来自臀上神经的关节支和第1～2骶神经后支。

三、病因和发病机制

任何原因导致骶髂关节的轴向过负载和/或旋转过负载，均可引发骶髂关节痛，主要包括下肢不等长、脊柱侧弯、妊娠、步态和生物力学异常、慢性累积性损伤、增龄所致退行性改变以及脊柱融合手术史等。

发病机制较复杂，可能包括：

1.机械应力损伤

累积性损伤导致骶髂关节应力增加，骨膜被激惹，关节功能障碍和关节韧带腔压力增高，从而刺激韧带部位等神经末梢引发疼痛。

2.韧带松弛和关节错位

骨盆的骨性稳定结构为耻骨联合和骶髂关节，关节周围韧带松弛等因素导致其稳定性下降，再加上外力作用，致使关节轻度错位、失稳、功能受限，所附着的软组织伴有不同程度的损伤、外周神经被卡压，产生疼痛。

3.退行性病变和炎症反应

关节腹侧的薄层关节软骨于30岁左右开始退变，随着关节软骨的持续变薄，软骨下骨承受的应力逐渐增大，而且关节液可以外渗并刺激周围软组织和神经末梢，引发疼痛。

退行性病变过程可促使骶髂关节出现骨性关节炎改变，严重者可骨化强直，导致疼痛。

4.韧带和滑膜部分断裂、骨质疏松等

5.相关疾病

骶髂关节结核，较为常见；骨关节炎和强直性脊柱炎等均可引起骶髂关节痛；骶髂关节肿瘤，这种情况极为少见。

6.怀孕

骶髂关节必须放松并伸展以适应分娩。怀孕期间体重增加和步态改变可能会对骶髂关节造成额外压力，并可能导致异常磨损。

四、临床表现

1.症状

疼痛是骶髂关节痛主要的临床表现，以单侧或双侧，钝痛多见。

支配骶髂关节的神经来源较为广泛，疼痛部位往往不一致。特征性部位为髂后上棘尾侧约10 cm 和旁侧或内侧约3 cm 的臀部区域，有的病人合并腹股沟区和/或坐骨结节周围疼痛 。

有的病人则会表现为大腿后侧痛、臀外侧及大腿前方和小腿疼痛。而腰椎轴性疼痛或L5 棘突以上的疼痛较为少见。

重症病人不能端坐、负重和站立，行走困难；弯腰、翻身时疼痛加重。

2.体格检查

②单指试验

又称为Fortin 试验，让病人用手指指出疼痛的位置，若手指指向髂后上棘内下侧2 cm 以内为阳性，需要考虑骶髂关节痛。

②Yeoman试验

Yeoman试验是针对骶髂关节炎的体格检查。

患者取俯卧位，嘱患者将受累膝关节向后屈曲至90度。

接下来医生向同侧髂骨施加一个持续的垂直向下的压力。

然后医生伸展其同侧髋关节。若骶髂关节区域出现疼痛，那么该试验结果为阳性。提示骶髂关节劳损、类风湿关节炎、结核、致密性骨炎。

③Gaenslen试验

患者取仰卧位，将痛侧髋关节和下肢置于诊床边沿，嘱患者将痛侧下肢移动，并使之部分悬于诊床下面。

接下来，医生屈曲患者的健侧髋关节和膝关节，直至患者的腰椎出现生理性前凸。

医生固定骨盆并向患肢施加向下的压力，以使髋关节保持过伸的状态，同时患者应该双手抱住健侧下肢。

然后医生向患肢施加向下的坚实的压力以使下肢过伸，以向痛侧骶髂关节施加压力。

如果向下的压力能够诱发或加重患者原有的疼痛，那么该试验检查结果为阳性。提示骶髂关节损伤、髋关节病变、耻骨联合处不稳或L4神经根损伤。除此之外，本试验也可能牵拉到股神经。

④Stork试验

患者取站立位，医生坐于患者背后，检查骨盆是否两侧不对称，将一只大拇指置于患者髂后上棘处，另一只置于骶骨的底部。

嘱患者以痛侧的单腿直立，将不痛侧髋关节和膝关节屈曲至少90°。

如果患者不存在骶髂功能障碍，当患者屈曲其髋关节和膝关节时，医生置于髂后上棘的大拇指会下移，这是因为髂骨向背尾端方向旋转以支撑骨盆，从而协助另一条腿承受上半身的重量。

如果上述检查能够诱发患者的疼痛，且此疼痛性质与平时相同，那么该试验的结果考虑为阳性。

⑤Van Durson直立俯身试验

患者取立位，医生位于患者背后，检查骨盆是否两侧不对称，并将大拇指置于患者后背下部髂后上棘。

嘱患者低头收下巴并缓慢向前弯腰。

如果存在骶髂关节功能障碍，患者会抬起疼痛侧的骶髂关节，以减少对受累骶髂关节施加的压力。这会使医生置于痛侧的大拇指上移。

如果上述检查能够诱发患者的疼痛，且此疼痛性质与平时相同，那么该试验的结果考虑为阳性。

⑥Piedallu坐位俯身试验

患者取坐立位，双下肢自然置于地上，医生位于患者背后，检查骨盆是否两侧不对称，并将大拇指置于患者后背下部的髂后上棘。

嘱患者低头收下巴并缓慢向前弯腰。

如果存在骶髂关节功能障碍，患者会抬起疼痛侧的骶髂关节，以减少对受累骶髂关节施加的压力。这会使医生置于痛侧的大拇指上移。

如果上述检查能够诱发患者的疼痛，且此疼痛性质与平时相同，那么该试验的结果考虑为阳性。

五、诊断

1.诊断

骶髂关节痛诊断主要基于病史、症状、体征、影像学检查和诊断性注射等。在目前缺乏“金标准”的情况下，诊断性注射被认为是诊断的重要证据。

三项及三项以上骶髂关节激惹试验阳性的病人，或骶髂关节局部疼痛且 Fortin试验阳性的病人，可实施诊断性注射。

骶髂关节诊断性注射应在影像引导下操作，分为关节腔内注射和关节周围注射，前者是指将局部麻醉药注入关节腔下1/3内，后者是指将局部麻醉药注入关节上2/3处。

老年人因退行性病变累及关节腔，而年轻人常因运动损伤骶髂关节周围韧带，因此可根据不同病因和年龄等以选择诊断性注射部位。

骶髂关节的关节腔容量平均为1.08 ml (0.8～2.5 ml)，有学者建议诊断性注射时药物不超过2 ml以提高诊断特异性。

为排除假阳性，建议行2次注射并应用不同局部麻醉药，若疼痛均能有效减轻75%以上则考虑骶髂关节痛；若均不足50%则基本可排除骶髂关节病变。

六、保守治疗

骶髂关节痛治疗目的在于控制疼痛、减少功能障碍、延缓疾病进展和提高生活质量。

治疗方案包含基础治疗、药物治疗、介入治疗以及手术治疗等，临床医生需根据病人的病因、病情特点选择合适的治疗手段，提倡个体化治疗、多模式治疗和多学科治疗。

1.疾病健康教育

帮助病人调整好心态，配合治疗方案，积极自我锻炼和减压，必要时使用橡胶骨盆带等，以期早日康复。

适度卧床休息，卧位状态有利于关节周围的静脉回流，以消除水肿，加速局部炎症因子的消退，也可减轻疼痛。

2.运动疗法

通过运动来纠正肌肉的不平衡和提高肌肉的耐力，以巩固其他疗法治疗的效果，同时恢复肌肉的柔韧性。

运动疗法包括牵张锻炼和力量训练，特别是核心肌群力量稳定性训练。

3.物理治疗

包括局部冷疗或热疗、激光、微波、红外、超声波和冲击波治疗等，能安全有效地缓解疼痛，改善功能障碍。

4.传统中医中药治疗

刮痧、拔罐、灸法、穴位疗法等和中药内服（如补中益气汤等）、外敷（如通络方等）具有清热利水抗炎、温经散寒、通络止痛作用，促进肿胀及炎症消散，有利于病人恢复。

5.手法治疗

包括整脊手法、正骨手法和推拿手法等，以纠正错位的骶髂关节，恢复正常的脊柱承重力线；

可消除肌肉紧张，改善病变周围组织血液供应，加快损伤的肌肉组织修复；

松解粘连的神经根，促进炎症吸收和水肿消退；

提高机体痛阈，从而减轻病人疼痛，恢复病人功能，起到较好的康复作用。

6.药物治疗

对于非药物治疗疗效欠佳或疼痛明显的病人，应尽早给予非甾体消炎镇痛药(NSAIDs)和/或肌松药（如替扎尼定），如果疼痛影响睡眠建议加用曲马多缓释片或强阿片类镇痛药物。

若伴有神经病理性疼痛可加用加巴喷丁、普瑞巴林、度洛西汀等药物。睡眠障碍和/或焦虑状态可联合镇静催眠药、抗抑郁药等。

并存骨关节退行性病变、致密性骨炎、骨质疏松和骨髓水肿等，锝亚甲基二膦酸盐注射液治疗有较好疗效。

根据病人情况酌情使用中成药物、抗骨质疏松药物，急性期使用糖皮质激素（如地塞米松棕榈酸酯）等药物。

7.微创手术治疗

①关节腔内及其周围韧带注射

建议采用影像引导下连续2次及以上的注射治疗。考虑到治疗费用等实际情况，可将诊断性和治疗性注射同时进行，后者往往采用局部麻醉药联合糖皮质激素（如地塞米松棕榈酸酯等）、玻璃酸钠、臭氧等。

局部麻醉药联合糖皮质激素是骶髂关节注射最常用药物，臭氧注射时建议浓度不超过30 μg/ml，每次总量不超过30 ml，每周1～2次，2～4周为一个疗程。

②激痛点针刺微创治疗

适用于周围肌肉存在明显激痛点的病人，其特征为局部压痛、存在明显的紧绷肌带、特征性牵涉性疼痛和/或伴有自主神经改变。

骶髂关节痛关联激痛点包括下胸段的竖脊肌、深层的腰方肌、臀大肌、臀中肌和梨状肌等。利用各种针具，精准作用到激痛点，肌肉会有抽搐反应（跳动）或产生牵涉痛，从而灭活激痛点，针具包括针灸针、浮针、注射器针、银质针和针刀等。

在针刺之前，必须仔细确定激痛点的精确位置以进针。激痛点微创治疗可以在超声等引导下进行。

③射频治疗

与关节腔或关节周围注射相比，射频治疗疗效更佳更持久。

按照作用部位可分为关节腔内射频和关节外射频，关节腔内射频作用于关节内或关节后的神经，关节外射频作用于传导骶髂关节痛的神经，射频靶点常为L5脊神经后内侧支和S1、S2、S3脊神经外侧支。

根据技术参数的不同，射频治疗分为脉冲射频和射频消融术，射频消融术又分为标准射频和低温水冷射频、单极射频及双极射频。

④其他神经调控

包括骶神经电刺激植入术和周围神经电刺激植入术等，对难治性骶髂关节痛有较好的疗效。

⑤手术治疗

骶髂关节融合术包括开放式和微创两种方法，适用于保守治疗6个月以上仍疗效欠佳且体检时3项以上骶髂关节激惹试验阳性的难治性骶髂关节痛病人。

开放式或创骶髂关节融合术（应用自体髂骨柱、不同种类的螺钉和促融合植入物）的临床效果相似，但微创骶髂关节融合术可显著减少围术期疼痛和失血量并改善躯体功能，缩短手术时间和住院时间，术后康复更快。

参考文献

• 冯智英,郑拥军,许继军,等.骶髂关节痛诊疗中国专家共识[J].中国疼痛医学杂志,2021,27(02):87-93.
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