心包积液及穿刺引流综述

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心包积液及穿刺引流综述

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http://www.360doc.com/content/24/0729/20/2616079_1129986879.shtml

心包积液是一种常见的临床表现，尤其是在超声心动图成为心血管疾病的常规检查方式之后，其检出率明显上升。大部分心包积液由于量少而不出现临床征象，少数患者则由于大量积液而以心包积液成为突出的临床表现。

定义

心包积液是一种较常见的临床表现，尤其是在超声心动图成为心血管疾病的常规检查方式之后，心包积液在患者中的检出率明显上升。大部分心包积液由于量少而不出现临床征象，少数患者则由于大量积液而以心包积液成为突出的临床表现。当心包积液持续数月以上时便构成慢性心包积液。

症状性大量心包积液是指多种病因导致心包腔内积液急性、亚急性或慢性渗漏而引发的包括心包炎性表现、临床或影像学心脏压塞，伴或不伴原发疾病表现的心包疾病综合征。

病因

症状性大量心包积液临床疾病谱的变迁与年代、医学中心、经济地域等因素密切相关。随着心导管诊疗增多，介入相关性大量心包积液达到相当高的比例(14%)，但肿瘤性以及心脏手术后仍是大量心包积液的重要病因。

在不同的医学中心，大量心包积液的病因学组成有所不同。对于导管操作较多的综合性医院，心导管操作导致大量心包填塞而需要进行紧急心包穿刺术者占9.6%。不同经济地域患者病因构成比也明显不同。在发达国家，症状性大量心包积液的病因以特发性、肿瘤性、医源性为主，结核分枝杆菌感染性心包积液构成比低于5%；而在发展中国家，感染性、动脉瘤破裂、肿瘤性为常见病因。

治疗

心包积液的分层管理策略尤为重要，不同病因、不同血流动力学状态的患者选择合适的处理方式不仅可迅速缓解症状以挽救生命，更可早期明确病因。目前症状性大量心包积液的处理思路主要围绕病因治疗、合理及时引流心包积液缓解症状、降低缩窄性心包炎的远期发病率3个方面展开：(1)内科药物保守治疗包括心包炎性疼痛以及病因治疗；(2)介入性心包诊疗技术包括经皮(超声、X线、心电图)引导心包穿刺引流术、心包内镜穿刺活检术、球囊心包切开术、心包腔内药物灌洗治疗；(3)外科手术治疗包括经胸心包开窗术以及心包剥离术、心包－腹腔分流术等。

心包炎性疼痛治疗

除了心包填塞症状外，部分患者可合并不同程度的疼痛。非甾体类抗炎药、秋水仙碱以及糖皮质激素是目前治疗急性心包炎性疼痛的常用药物。

对于首发急性心包炎患者，一线用药阿司匹林(750～1000mg，1次/8h)或布洛芬(600mg，1次/8h)口服治疗时间为1～2周，每周减量1/3～1/2，联合胃肠道保护剂(米索前列醇或奥美拉唑)安全有效。
秋水仙碱在心包疾病治疗、预防方面具有超药物说明书的显著效果，已成为治疗急性心包炎或预防复发性心包炎、心包切开综合征的联合一线用药。秋水仙碱的通常用法为0.5mg，1次/d(≤70kg体质量)或0.5mg，2次/d(＞70kg体质量)治疗1个月(心脏手术后一级预防)或3个月(急性心包炎二级预防)。秋水仙碱作为非甾体类抗炎药的辅助用药，可明显降低急性心包炎症状持续时间、复发性心包炎复发时间以及发生率，秋水仙碱早期干预可降低心脏手术后心包切开综合征、心房颤动的发生率。
目前推荐糖皮质激素用于非甾体类抗炎药和秋水仙碱禁忌或治疗失败的急性心包炎患者二线用药(排除感染或存在特殊适应证，如自身免疫性疾病、尿毒症性心包炎)，小剂量激素口服法(泼尼松0.2～0.5mg/kg/d)替代既往高剂量(1.0mg/kg/d)，症状完全缓解以及炎性指标(如C反应蛋白)降至参考范围后可考虑逐渐减量，同时给予补充钙(1.0～1.5g/d)和维生素D(800～1000U)或双膦酸盐预防骨质疏松。

心包穿刺引流术

行心包穿刺引流原则：区分血流动力学是否稳定、是否存在急诊穿刺疾病，根据综合评分系统评估是否行早期穿刺，根据不同的疾病与临床状态采取合适的引流术式，综合评分系统根据病原学、临床表现、影像学进行分步积分综合评定。

*紧急心包穿刺引流术不需要进行综合评分，主要包括动脉夹层、心肌梗死后游离壁破裂、医源性操作或新近的胸部创伤引起的快速心包积血积液、不稳定败血症患者出现的经皮途径不能处理的多房脓性积液等导致严重血流动力学不稳定情况。

穿刺流程

常用剑突与左侧肋骨突出缘夹角处为穿刺点，超声心动图确定方向，选定穿刺点。
使用注射器固定穿刺针。
沿预定途径和方向缓慢负压进针，进针有落空感并抽出液体，应停止进针，规定穿刺针。
取下注射器，经穿刺针送入J形导引钢丝至心包腔内。
沿导引钢丝送进中心静脉导管，缓慢撤出导引钢丝，接通连接管。
将闭式引流装置连接进行心包引流。
引流完毕，拔出中心静脉导管，覆盖消毒纱布。

心包腔内药物灌洗治疗

心包腔内药物灌洗治疗可减少恶性心包积液复发、加快心包积液引流、降低心包缩窄的发生风险，主要包括心包腔内纤维溶解治疗、心包腔内药物灌注治疗等，一般适用于恶性心包积液、感染性心包积液的治疗。

进行介入性心包诊疗操作应注意采用合适的穿刺入路和器械以减少心肌穿孔、冠状动脉损伤等严重并发症，同时严格把握和注意介入性心包操作的禁忌证及相对禁忌人群，对于非恶性心包积液患者(如结核性或化脓性心包积液)，介入性心包操作对早期诊疗和改善长期预后、减少死亡有重大意义，而对于恶性肿瘤、严重肺动脉高压等终末期疾病状态合并大量心包积液患者，介入性心包操作可能短期缓解症状，但无法改善预后，甚至存在症状缓解效果不明显、增加死亡的风险。