消化不良vs胃轻瘫，如何鉴别？3分钟带你看懂真相！
消化不良vs胃轻瘫，如何鉴别？3分钟带你看懂真相！
功能性消化不良（FD）和胃轻瘫是累及上消化道最常见的疾病，二者的常见症状类似，病理生理机制和治疗部分相重叠。本文通过两个实际病例，详细介绍了两种疾病的发病机制、诊断和治疗方法，指出两者有相似的病理生理机制。
胃轻瘫
患者女性，27 岁。
因餐后饱胀、早饱、上腹痛、腹胀、恶心呕吐一年余就诊，患者自述以上症状始于一次食物中毒，伴疲劳、头晕、失眠、紧张以及焦虑。
曾服用奥美拉唑 40 mg bid，恶心呕吐等症状未好转。在既往 6 个月中体重减轻 10 kg，现体重 52 kg，BMI 18。患者有偏头痛病史，否认吸烟，偶尔饮酒，曾因经常出现前述症状缺勤而失业。
检查结果：
- 胃镜未发现异常
- 幽门螺杆菌阴性
- 头部、胸部、腹部和骨盆 CT 正常
- 妊娠试验阴性
- TTG 阴性
讲者就接下来的处理措施给出了以下选择：
- 进行胃排空检查
- 开常规的促胃动力止吐药
- 开始通过鼻空肠管进行肠内营养
- 进行食管测压确定是反刍还是呕吐
随后，讲者给出了他的答案 2，并分析了每种措施的合理性：
基于患者的病史，考虑其可能患有胃轻瘫，但在尝试对症治疗之前就进行胃排空检查为时尚早；患者目前没有促胃动力止吐药，因此应该首先试验性用药。
患者的体重虽有明显减轻，但营养问题并非患者的主要症状，因此目前不需要进行肠内营养以解决营养不良的问题；确实有必要鉴别反刍和呕吐，大多数病例可以通过仔细询问病史进行区分，但仍存疑的情况下，可以进行相关检查。
该患者每日服用多潘立酮 10 mg 后，恶心症状有所减轻，呕吐有轻微改善但仍有定期发作，体重保持稳定。
进一步询问病史，确认患者未因腹痛等原因服用阿片类止痛药，无大麻吸食史，排除药物相关的胃排空延迟；确认无周期性呕吐综合征（CVS）的症状模式，并回顾饮食失调史。
患者用药后症状改善程度并不理想，因此停用影响胃排空的药物后进行了胃排空检查。低脂餐和 4 小时胃造影结果显示：胃内容物 2 小时保留率 80%（正常人 ＜ 60%）；4 小时保留率 35%（正常人 ＜ 10%）。
基于典型症状以及胃排空延迟的检查证据，该患者符合胃轻瘫的诊断。
对于进一步的管理，除了尝试不同药物外，还需重视生物-心理-社会疗法，由于确诊过程普遍较为曲折，因此需要与患者进行良好的沟通并对检查结果进行充分解释，此外需注意诊断为胃轻瘫后带来医源性危害的风险。
饮食和营养
饮食调整是胃轻瘫的一线治疗方法，应养成良好的进食习惯。高脂肪和不易消化的纤维的食物会加剧胃排空延迟，应避免食用。应少食多餐，将每天的食物分散至 4～6 餐中。
补充高热量液体或匀浆固体有助于提供足够的营养、维持体重，而不会引起胃轻瘫症状。如果出现持续性体重降低，在排除其他导致体重下降的因素（如药物）后，可以考虑鼻空肠管肠内营养。
药物
PPI：胃轻瘫患者的胃酸淤积可能导致胃食管反流，该患者既往服用奥美拉唑，应继续使用。
促胃动力药：5-HT4激动剂，如普卢卡必利。
神经调节剂：治疗胃排空延迟无法有效缓解腹痛，因此可能需要同时使用神经调节剂。
一项发表于 Gastroenterology 的研究对涉及胃轻瘫治疗药物的随机对照试验进行了网状 meta 分析，以评估各药物的相对疗效与安全性。结果显示疗效最好的药物是氯波必利，其次是多潘立酮，其他药物的效果并未优于安慰剂。
图 1 不同药物治疗胃轻瘫的效果
以药物的类别来看，仅两类药物对胃轻瘫有效，疗效由高到低依次为口服多巴胺拮抗剂和速激肽-1 拮抗剂。
图 2 不同药物类别治疗胃轻瘫的效果
此外大多数研究证据的置信度为低至中等，也就是说，目前对于胃轻瘫有效治疗需求尚未得到满足。
心理
脑-肠轴可将大脑情绪及认知中枢与胃肠道症状联系起来，应向患者解释清楚，并不是在暗示身体症状并非真实存在。
可请心理医生协助管理患者的情绪问题如紧张、焦虑等。此外应注意抑郁症等伴随疾病的可能性，并进行针对性治疗。
社会
应关注症状对患者生活质量的广泛影响，例如在前述病例中，患者因经常出现前述症状旷工而失业，社会应该对相关患者提供必要支持。
随访与预后：该患者服用普卢卡必利 2 mg/d，进行了饮食调整并定期服用营养补充剂，在接受治疗的 3 个月后体重未继续下降，目前体重为 55 kg，症状有所好转但并未完全消失，患者心理压力减轻，重拾对未来的希望。
胃轻瘫的病理机制
胃轻瘫定义为存在持续 3 个月以上的上消化道不适症状，且在没有机械性梗阻的情况下胃排空速度客观延迟。50% 的胃轻瘫为特发性，30% 的由糖尿病导致，其余的病因包括药物、手术等。
胃轻瘫患者可能存在的上消化道不适症状包括餐后饱胀、早饱、上腹痛或烧灼感、上腹胀、呃逆、恶心、呕吐等，其中哪些症状与胃排空延迟更为相关呢？研究发现，总体上讲，症状是否存在以及严重程度与胃排空时间并不相关，此外加速胃排空治疗后也并未发现特定的症状改善。
但讲者指出，既往的研究对于症状的评估并非即时判断，而是询问患者在一段时间内（例如几周内、几个月内）的症状情况，与胃排空检查并非同时，可能导致了研究的阴性结果。
因此讲者进行了一项研究，在进行胃排空检查时调查患者的症状，并分析二者的关系，结果发现恶心与胃排空延迟显著相关。其他研究也有类似发现。
基于这些证据，欧洲共识和即将发布的国际共识均指出胃轻瘫的主要症状为慢性恶心和呕吐，其他症状如餐后饱胀、早饱等为辅助症状。
图 3 欧洲共识和国际共识对胃轻瘫症状的定义
但要清楚，胃轻瘫为一种多因素疾病，胃排空延迟与恶心和呕吐有关。而研究发现 43% 的难治性特发性胃轻瘫患者的胃容受性舒张受损，与早饱和体重减轻相关，其中 29% 的受试者表现出内脏高敏感，与早饱、腹痛和厌食有关。
那么是哪些原因导致了前述因素呢？目前胃轻瘫的发病机制尚未完全阐明，讲者列举了一些原因：
肠神经中一氧化氮合酶缺失
研究显示，胃轻瘫患者表达神经型一氧化氮合酶（nNOS）的抑制性神经元数量减少，进而导致胃蠕动协调性降低以及胃动力不足。
间质 Cajal 细胞（ICC）损伤或缺失
糖尿病胃轻瘫和特发性胃轻瘫患者存在 ICC 缺失，可能会导致胃排空延迟，损害胃的起搏活动和运动协调性。
平滑肌纤维化
平滑肌纤维化，特别是神经元周围的纤维化是特发性胃轻瘫超微结构特征之一，可能会损害平滑肌的代谢，并引起细胞损伤。
胃十二指肠 + 全身免疫激活
在糖尿病胃轻瘫和特发性胃轻瘫患者中 CD45 的表达分别增加了 25% 和 30%, 而 CD45 表达是肠道免疫浸润的标志物，但研究未发现 CD45 表达增加与胃轻瘫症状以及胃排空延迟相关。
此外，部分患者的十二指肠活检组织中发现 T 细胞浸润，这也是存在局部炎症的标志，与胃排空延迟相关。
患者淋巴细胞数量有所增加，全身免疫免疫激活与胃排空延迟相关；另一项研究发现，患者血清白细胞介素-8 水平与胃排空相关。
讲者既往提出过关于 FD 的一种病理机制，而胃轻瘫的发病可能与 FD 具有共通之处。最近的研究表明，胃酸、胆盐暴露、嗜酸粒细胞和肥大细胞活化等十二指肠因素与症状模式和负担相关，并可与胃感觉运动功能障碍相关。
简单来说，应激、酸暴露、遗传易感性或肠道购物生态失调会损伤黏膜完整性并导致嗜酸性粒细胞和肥大细胞介导的低度炎症，可能通过 mas 相关 G 蛋白偶联受体成员 X2（MRGPRX2）引起肥大细胞的非 IgE 依赖性激活，进而导致十二指肠黏膜下神经节的功能障碍和全身性免疫激活，导致中枢神经共病和胃十二指肠动力改变。
图 4 FD 中十二指肠炎症的潜在机制
功能性消化不良
患者女性，29 岁。
因餐后饱胀、早饱和胃痛 5 个月就诊。患者的症状无特异性发作，不伴呕吐以及烧心，伴有关节疼痛、头痛、疲劳以及失眠，服用曲马多控制疼痛。进餐后恶心和上腹痛加剧。
3 个月内体重降低 5 kg，最近 2 周内体重维持稳定，现体重 75 kg，BMI 26 kg/m2。曾就诊于消化内科，CT 检查示无明显异常，核素胃排空试验（持续 1.5 小时，在曲马多治疗期间进行）示胃排空时间延长 50%，幽门螺杆菌阴性。
口服多潘立酮治疗，为进一步诊治就诊于本科室。患者既往病史无明显异常，不吸烟，无过量饮酒。
讲者指出，任何额外的检查都会延误有效的治疗，并可能增加患者的焦虑情绪，一些与症状无关的意外发现，也可能导致不必要的干预。因此未对该患者进行复查胃排空功能、胃镜检查等，诊断为功能性消化不良后，建议患者启用神经调节剂，并减少曲马多的剂量。
对于神经调节剂的选择，讲者指出：
- 三环类抗抑郁药（TCA）如阿米替林是 FD 的首选治疗方法。应用时应低剂量起始并逐渐增加至治疗剂量，例如起始剂量为每晚 10 mg，逐渐增加至 50~75 mg，同时应注意药物的抗胆碱能副作用，如口干、眼睛干涩、便秘等。
- 目前尚无充分证据证实选择性 5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRI）可用于治疗未伴随情感障碍的 FD。
- 伴随情感障碍的 FD 可考虑使用 SSRI，但由于该患者服用曲马多，而曲马多会与 SSRI 相互作用增加 5-羟色胺综合征风险，因此并非首选。
- 5-羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂（SNRI）用于治疗 FD 的证据同样并不充分。
- 米氮平是一种潜在的选择，适合体重减轻、食欲下降的患者。但该患者 BMI 为 26 kg/m2，因此米氮平并非首选。
在选择药物时，应注意避免药物导致的进一步胃排空延迟。一项研究发现，阿米替林（50 mg）可改善 FD 症状，但不会延迟胃排空，也不会加重治疗前即有胃排空延迟患者的病情。
此外需要注意，回避性/限制性摄食障碍是指个体回避和限制食物摄取从而无法满足营养和能量需求的情况，在 FD 和胃轻瘫等神经性胃病中普遍存在，属于一种心理障碍，可请营养师以及心理医生提出管理建议。
功能性消化不良和胃轻瘫的重叠情况
2002 年一项研究调查了 FD 患者症状，发现 FD 的核心症状为饱胀、上腹痛或灼热感等，但也有很多患者的主要症状为恶心和呕吐。前面的讲者已经提到，恶心和呕吐与胃排空延迟有关，是胃轻瘫的核心症状。
图 5 FD 患者的症状分布情况
其实在肠-脑相互作用障碍（DGBI）导致的胃肠功能紊乱中，症状重合的情况很常见，其中 FD 是最常见的疾病，临床中应注意与其他疾病鉴别。
图 6 FD 与其他 GDBI 的症状重叠情况
慢性恶心和呕吐是临床常见症状，其中功能性恶心和呕吐在人群中的患病率高达 2% 以上，慢性恶心呕吐综合征（CNVS）以及周期性呕吐综合征的患病率均为 1% 左右。下图（右）展示了各种慢性呕吐类型的发作特点，可以看到周期性呕吐的特点比较明确，而胃轻瘫和 CNVS 则特征相似。
图 7 慢性恶心呕吐的患病情况和发作特点
FD 的诊断标准为，存在餐后饱胀、早饱、上腹痛和上腹部烧灼感中 1 种或多种症状，并排除可能导致以上症状的的器质性病变。
FD 分为两个亚型，以餐后消化不良症状为特征（餐后饱胀、早饱）的餐后不适综合征（PDS）和不完全发生于餐后的主要症状为上腹痛和上腹部烧灼感的上腹痛综合征（EPS），两个亚组可以重叠。
胃轻瘫的症状则为每周 ≥ 1 天的恶心和或呕吐 + PDS 症状。因此，在存在慢性恶心和呕吐的患者中，很难根据症状鉴别 FD 和胃轻瘫，需要进行胃排空检查，并排除其他器质性疾病。
对于是否需要进行胃镜检查，讲者指出，患者反复出现消化不良症状后，经过病史回顾和系统检查发现有报警特征者，可进行胃镜检查，以排除溃疡、癌症等器质性病变。
图 8 消化不良的诊断流程
有研究调查了消化不良患者的胃镜检查结果，发现大多数人无器质性病变，8.2% 存在溃疡（罗马标准），8.5% 存在糜烂性食管炎（罗马标准），癌症和 Barrett 食管者很少。
图 9 消化不良患者的胃镜检查结果
在胃轻瘫的多种病因中，讲者强调应重视阿片类药物，临床中 14% 以上的胃轻瘫由阿片类药物引起。很多 FD 或胃轻瘫患者伴有疼痛症状，此时应用阿片类药物可能会加重病情。
讲者提及了一项探究胃排空延迟与上消化道症状的 meta 分析，该研究回顾了 92 项胃排空相关研究，结果显示，在使用最佳胃排空试验方法评估的研究中，胃排空延迟情况与上消化道症状患者的恶心、呕吐、腹痛、早饱/餐后饱胀显著相关；在糖尿病患者中，胃排空延迟情况与早饱/餐后饱胀显著相关；在胃轻瘫患者中，胃排空延迟情况与恶心显著相关。
随着时间的推移，FD 与胃轻瘫的诊断并不稳定。一项纳入了存在慢性消化道症状患者的研究，通过核素扫描的方法来测定胃排空。胃排空延迟者诊断为胃轻瘫，胃排空正常者诊断为 FD。研究基线时有 720 例（76%）患者诊断为胃轻瘫，224 例（24%）诊断为 FD，但随访一年后，42% 的胃轻瘫患者诊断变为了 FD，37% 的 FD 患者诊断变为胃轻瘫。
此外该研究发现 FD 和胃轻瘫在病理特征上是统一的，胃全层活检显示，与对照组相比，两组均存在 ICC 和 CD206+ 巨噬细胞缺失。此外研究发现胃排空延迟情况与症状严重程度的相关性很差，因此了解胃肠道症状与胃排空试验结果之间的关系是一个挑战。该研究的结果提示，FD 和胃轻瘫患者无法根据临床和病理特征或根据胃排空评估进行区分，二者均为神经肌肉疾病的一部分。
专家点评
功能性消化不良和胃轻瘫是消化科常见疾病，两者症状相似，治疗方法类似，在临床上容易发生混淆。在本届 UEGW 会议上，两位专家以两个病例入手，详细介绍了两种疾病的发病机制、诊断和治疗方法，指出两者有相似的病理生理机制。
虽然功能性消化性不良属于功能性胃肠病，以早饱、餐后饱胀（餐后不适综合征）和/或上腹痛、上腹烧灼感（上腹痛综合征）为主要症状，在临床常规检查中常无法发现器质性改变。
胃轻瘫虽然症状和功能性消化不良相似，但以恶心、呕吐为主要症状，且临床上表现为胃排空延迟。但两者既可以相互重叠，也可以相互转化。胃排空延迟并不总在胃轻瘫患者身上出现，而功能性消化不良也可以出现间歇性的胃排空延迟。而且 FD 和胃轻瘫在病理特征上是统一的，两组均存在 ICC 和 CD 206+巨噬细胞缺失。
因此，目前无法根据临床和病理特征或根据胃排空评估对 FD 和胃轻瘫患者进行准确区分，二者均为神经肌肉性疾病。未来需要对这两种疾病进行深入研究以便做出更好的区分。