呼吸康复技术——本体感觉神经肌肉促进技术（PNF）
呼吸康复技术——本体感觉神经肌肉促进技术（PNF）
本体感觉神经肌肉促进技术（PNF）是一种基于人体发育学和神经生理学原理的康复技术，通过多关节、多肌群的整体运动来增强关节的运动性和稳定性。在呼吸康复领域，PNF技术通过特定的模式和技术，能够更有效地激活和训练呼吸肌，改善呼吸功能。本文将详细介绍PNF技术在呼吸康复中的应用原理、具体操作方法及其优势。
PNF技术是以人体发育学和神经生理学原理为基础，根据人类正常状态下日常生活的功能活动中常见的动作模式创立的。它强调多关节、多肌群参与的整体运动而不是单一肌肉的活动，增强了关节的运动性，稳定性，控制能力以及如何完成一复合动作的技巧，同时利用了运动觉，姿势感觉等刺激增强有关神经肌肉反应和促进相应肌肉收缩的锻炼方法；其特征是肢体和躯干的对角线和螺旋形主动、被动、抗阻力运动，并主张通过手的接触、语言口令，视觉引导来影响运动模式。它的治疗原则是按照正常的运动发展顺序，运用适当的感觉信息刺激本体感受器，使某些特定的运动模式中的肌群发生收缩，促进功能性运动产生。
PNF技术的治疗效果主要与其理论基础相关：
① 所有个体均有尚未开发的潜能；
② 正常的发育顺序按照从头到脚、由远及近的顺序发展；
③ 早期活动由发射活动控制，成熟运动通过姿势发射得到强化或加强；
④ 在治疗中，同时借助于视觉、听觉、前庭感觉、本体感觉与平衡反应等来 易化动作的完成；
⑤ 运动功能的发育具有周期性倾向。治疗原理为：因运动发育迟缓、外力损伤、神经 系统疾病引发的神经肌肉障碍会造成肌力低下、协调性下降、挛缩、关节活动受限等障碍，为解决和改善这些异常的运动机能，通过牵伸肌肉、抗阻训练， 对关节进行牵引和挤压，利用扩散、强化等神经生理学概念，用健侧激发患侧，上肢带动下肢、近端到 远端，从而使患者获得和恢复正常的反应。
PNF应用到呼吸康复中的获益，主要基于以下方面：
在热身阶段，通过侧卧位的肩胛骨盆模式的运动，选择使用节律性起始等技术，能有效指导患者充分打开包括胸廓、肩胛带及躯干的运动范围，激活相关呼吸肌肉
在PNF训练阶段，通过屈膝仰卧位的直接或间接膈肌促进技术以及坐位下肩胛、上肢模式的等张组合训练等，能有效增大膈肌下移距离，增强呼吸肌肌力，同时抑制因活动受 限、废用性呼吸肌萎缩引发的肺组织弹性减弱，从而达到保持肺组织弹性、有效扩展气道、降低阻力、改善呼吸质量，提高呼吸功能的目的
在放松阶段，通过坐位或卧位下，使用言语和感觉输入，结合保持．放松、重复牵伸等技术，缓解训练过程中的疲劳，让患者快速从训练中恢复。在此基础上配合正确的咳嗽咳痰方法，还有利于术后排痰、减少肺部并发症。
PNF在呼吸康复中的实践
一. 热身训练
患者取侧卧位，热身以肩胛和骨盆模式的节律性启动(RI)开始，教会患者肩胛带及骨盆带全关节活动范围的运动，打开关节活动度，激活相关肌肉，共5min。若患者为首次治疗或活动范围低于预期，则应选择使用重复(replication)、起始位或全范围重复牵伸(Rs)等相关PNF技术指导患者学习正确的运动方向及运动范围。
二.PNF呼吸训练
① 患者取坐位，治疗师指导患者进行双侧肩胛后上一前下模式，在躯干伸展时吸气，躯干屈曲时呼气，结合呼吸运动进行练习。
②患者取坐位，治疗师指导患者双上肢进行对称D2F-D2E模式，同时结合呼吸运动进行练习，在进行此项训练时应注意言语指令的重点在于提示患者更加充分的打开胸廓。若患者胸廓打开不充分，治疗师可将一侧下肢屈曲，膝关节轻轻置于患者后背双侧肩胛连线中点处，提示患者注意夹紧双侧肩胛骨。
③ 患者取仰卧位，治疗师根据患者具体情况，选择在患者胸骨或双侧肋骨施加最适的阻力。从胸骨施加阻力时，阻力的方向应向斜下方，即向尾侧和背侧施加压力，朝向骶尾部。从双侧肋骨施加阻力时，两手倾斜放置，手指紧贴肋骨边缘，向骶尾部和中线方向沿对角线对下部(上部)肋骨施加阻力。
④ 患者取屈膝仰卧位，治疗师根据患者腹部脂肪情况，选择直接或间接的膈肌促进技术。选择直接膈肌促进术时，治疗师使用拇指或手指从胸廓下缘向上向外推挤从而起到促进作用，在患者膈肌收缩向下移动时给予牵伸和抵抗的阻力。选择间接膈肌促进术时，治疗师将双手放在患者腹部，并向背侧和头侧的方向施加压力，从而间接给予膈肌牵伸和抵抗的阻力。
⑤ 技术的选择：训练过程中，可根据需要使用等张组合(combination of isotonics，CI)、动态反转(dynamic reversals，DR)及稳定反转(stabilizing reversals，SR)技术来增加主动活动范围、增强肌力和肌耐力、优化呼吸节律等。
⑥ 治疗时间：根据患者具体情况及耐受程度，选择上述体位及技术中的一个单独训练 或多个组合训练，总时间不超过20min。
⑦ 注意事项：训练过程中，治疗师双手应直接接触患者皮肤，以保证适当的感觉输入，并注意通过言语指令指导患者在恰当的时机吸气或呼气，并避免过度用力和闭气。在进行直接膈肌促进技术时，应及时询问患者的感受，避免引起严重的疼痛或不适。
三.放松训练
患者取坐位或仰卧位，治疗师通过保持一放松 (H-R)、重复牵伸等技术帮助患者进行肩胛带、胸廓及腹部的放松，同时通过言语指令帮助患者，例如：“想象你正坐在海边，海风轻轻的吹过脸颊，耳边是海浪的沙沙声， 尝试深深地吸一口气，好，再慢慢的呼出去，好，再来一遍”
PNF在呼吸康复中的优势
PNF使用的模式和技术在不同的位置和范围上对呼吸肌的控制与增强较常规呼吸训练效果更明显，以骨盆模式的节律性启动、等张组合等技术为例，骨盆前倾上提中同侧腹内外斜肌、后倾下沉中对侧腹内外斜肌、后倾上提中的同侧腰方肌、同侧背阔肌、腰髂肋肌和胸部最长肌以及前倾下沉中的对侧腰方肌、腰髂肋肌和胸部最长肌，这些常见的呼吸运动辅助肌都能在该方法中更加明确、高效的激活 和训练到
PNF 呼吸训练中，治疗师双手直接接触患者皮肤或者进行相关肌肉、关节的牵张和挤压，这能给予相关呼吸肌更直接的本体感觉输入，更有利于患者了解呼吸肌的解剖位置以及激活时机。相较于传统呼吸训练，患者训练过程中注意力需高度集中，与治疗师的配合更加默契，提高了训练的有效性和治疗效率，特别是坐位下的训练，结合双侧肩胛、上肢 D2F—D2E模式来打开胸廓的同时进行呼吸训练，胸廓打开幅度更大，呼吸更顺畅。
在各种模式和技术反复操作中， 治疗师根据双手触摸呼吸肌的收缩，纠正患者呼吸方式的改变，治疗师再进行言语的反馈刺激，患者不断得到完成标准 动作成功的反馈，促使呼吸模式不断调整，达到最佳呼吸肌控制训练。而传统的呼吸训练常常让患者模仿治疗师进行呼吸，缺乏双向反馈和不断调整优化，若患者不能较好的配合，甚至难以达到训练的目的。