破裂风险可增加10倍！脑动脉瘤要“等一等”还是“尽早手术”？

破裂风险可增加10倍！脑动脉瘤要“等一等”还是“尽早手术”？

脑动脉瘤是一种潜在的致命性疾病，其破裂风险虽然较低，但一旦破裂，致死率和致残率都非常高。那么，脑动脉瘤真的能等吗？本文将从脑动脉瘤的破裂风险因素、手术时机选择以及手术方式等方面进行详细探讨。

破裂风险：时间是最大的敌人

大多数未破裂动脉瘤是偶然发现的，通常无症状，因此，选择手术治疗还是保守治疗一直存在争议。然而，尽管脑动脉瘤的年破裂风险低，一旦发生破裂，其致死率和致残率都非常高！

研究表明，脑动脉瘤的生长破裂风险往往随着时间的推移而增加，年增长率在3%左右，多达45%的动脉瘤出现增大。那些生长速度快或形态发生显著变化的颅内动脉瘤，其破裂的风险可增加超过10倍。

破裂机制：最新研究揭示关键因素

日本东京女子医科大学神经外科主任川岛明次教授团队通过一系列研究，揭示了脑动脉瘤生长破裂的关键机制。

JNK-MMP轴的作用

研究发现，细胞外基质通过基质金属蛋白酶(MMPs)变性导致动脉僵硬度降低是导致颅内出血的核心机制之一。JNK通过调节MMP的表达来促进脑动脉瘤的生长，这一发现为脑动脉瘤的治疗提供了新的思路。

巨噬细胞的作用

另一项研究显示，巨噬细胞通过CCL2-CCR2轴可促进颅内动脉生长、破裂，趋化因子信号调节因子FROUNT介导该轴。通过使用双硫仑干扰FROUNT来抑制巨噬细胞浸润可能代表了防止IA破裂的策略。

缺氧微环境的作用

研究发现缺氧微环境主要存在于形成动脉瘤的颅内动脉外膜中。此外，在这种缺氧条件下，研究还从培养的巨噬细胞中鉴定出了血管内皮生长因子(VEGF)。VEGF在大鼠模型诱导的易破裂脑动脉瘤病变和人类未破裂的脑动脉瘤病变中均存在积累。研究的结果揭示了缺氧微环境和缺氧诱导的VEGF通过加剧炎症，从而促进脑动脉瘤破裂。

破裂高危因素

除了上述机制，脑动脉瘤的破裂还与以下因素密切相关：

• 高血压：是颅内动脉瘤破裂的独立危险因素。
• 吸烟：吸烟的强度和持续时间与动脉瘤破裂的风险存在显著相关性。
• 既往病史：既往蛛网膜下腔出血史、动脉瘤直径>7 mm、后循环动脉瘤、动脉瘤形态不规则(如子瘤或多分叶状等)、动脉瘤增大或形态显著变化的动脉瘤以及动脉瘤家族史是动脉瘤破裂的高危因素。
• 脂代谢异常：特别是存在系统性油酸降低和花生四烯酸升高的情况，可作为动脉瘤生长破裂的评估。

手术时机：等一等 VS 尽早手术

对于脑动脉瘤患者来说，选择手术时机是一个重要的决策。治疗策略需要综合评估患者的健康状况与合并症、动脉瘤的特点及其破裂风险、主刀医生的手术经验，以及手术可能带来的并发症和成本效益等诸多因素。

手术治疗适应症

• 出现前哨头痛、颅神经麻痹等症状
• 高破裂风险的动脉瘤：对于颅内动脉瘤直径≥5 mm、形态不规则、随访过程中动脉瘤增大或形态变化、既往蛛网膜下腔出血史、动脉瘤家族史的脑动脉瘤患者可考虑手术治疗。对于偶然发现的脑动脉瘤，需要进行动脉瘤破裂风险评估，对高破裂风险的脑动脉瘤需尽早采取安全手术治疗。

保守治疗适应症

• 对于高龄(>70岁)、合并症多、低破裂风险脑动脉瘤患者，可行保守治疗。

手术方式：外科夹闭与血管内介入

外科夹闭手术

外科夹闭通过开放性开颅手术，采用动脉瘤夹夹闭动脉瘤颈，将动脉瘤隔绝于循环之外，实现治疗动脉瘤的目的。外科夹闭手术不仅闭塞率高，治疗效果稳定，而且复发的可能性低。

血管内治疗

血管内治疗主要通过股动脉、桡动脉或颈动脉穿刺建立手术通路，通过微导管输送弹簧圈、释放支架或新型栓塞装置等方式，促使动脉瘤内形成血栓，从而达到治疗的目的。这项技术涵盖了多种治疗方式，包括单独使用弹簧圈进行栓塞治疗、使用球囊或支架辅助栓塞治疗、血流导向装置的植入、瘤内扰流装置的植入，以及载瘤动脉闭塞等方式。

总结

无论选择何种治疗方式，一旦发现颅内未破裂动脉瘤，在安全的前提下尽早接受手术对于预后以及防止动脉瘤复发都有十分重要的作用。

参考资料：

[1]Kawashima A et. al.(2024). JNK2-MMP-9 axis facilitates the progression of intracranial aneurysms. Sci Rep.

[2]Kawashima A et. al.(2024).Potential of the pharmacological inhibition of CCL2-CCR2 axis via targeting FROUNT to prevent the initiation and the progression of intracranial aneurysms in rats. J Neuropathol Exp Neurol.

[3]Kawashima A et. al.(2023).Hypoxic microenvironment as a crucial factor triggering events leading to rupture of intracranial aneurysm. Sci Rep.

[4]中国未破裂颅内动脉瘤临床管理指南(2024版)