DRG付费制度改革下的医院运营：挑战与机遇

DRG付费制度改革下的医院运营：挑战与机遇

DRG付费制度（按疾病诊断相关分组付费）作为一项重要的医保支付方式改革，正在深刻改变医院的运营模式。这种制度通过将患者按诊断相关分组进行分类，固定付费标准，促使医院更加注重资源的有效分配和利用，从而提高医疗服务的效率和质量。然而，这也带来了新的挑战，比如如何平衡成本控制与患者全面医疗需求的关系。医院需要不断创新和优化管理策略，以应对DRG付费制度带来的变化，实现医疗服务质量和经济效益的双赢。

2021年11月，国家医疗保障局印发《DRG/DIP支付方式改革三年行动计划的通知》，明确到2025年底，DRG/DIP支付方式将覆盖所有符合条件的开展住院服务的医疗机构。这一改革的核心目标是实现医保基金更加安全有效，引导医疗机构转变运行机制，控制不合理成本消耗，推动内涵式、精细化高质量发展。

DRG付费制度改革给医院带来了前所未有的挑战。首先，医院需要在固定费用内完成治疗，这要求医院必须严格控制成本，避免过度医疗。其次，医院的绩效考核体系需要从传统的以工作量为主转向关注诊疗难度与质量，推动医院向精细化管理转型。此外，改革还要求医院提升信息化水平，实现数据互联互通，支撑高效运营。

面对DRG付费制度改革带来的挑战，医院采取了多种应对策略。例如，江苏省人民医院早在2016年就成立了由医务处牵头的DRG项目组，建立了多部门协作机制。医院通过完善内部管理，实现了医保出院患者人次占比的提升，医保结付率保持稳定，DRG组数、CMI值、结算病例数等核心指标运行良好。

在具体措施方面，医院重点推进了以下几个方面的工作：

1. 病案质量管理：建立线上病案“质控—交互—分析”的质控作业流程，每日形成病案质量控制分析报告，确保病案数据的准确性和完整性。

2. 临床路径管理：优化诊疗流程，规范诊疗行为，提高医疗效率。医院需要严格执行标准化临床路径，确保诊疗过程规范透明。

3. 信息化建设：建立DRG数据分析系统，形成“医院—科室—医疗组”三级DRG重点指标运行分析平台，为绩效管理、费用监控等提供数据支撑。

4. 绩效考核体系调整：建立“激励为主、风险共担、平衡调节”的机制，将医疗服务质量与医保管理质量相结合，向价值医疗项目、高新技术项目等倾斜。

国家医保局通过多项政策支持医疗机构适应DRG付费制度改革。例如，建立医保基金预付制度，探索即时结算机制，改善医院现金流。同时，通过医疗服务价格改革，支持新质生产力发展，推动人工智能、云计算等新技术在医疗领域的应用。

此外，医保局还建立了创新药医保谈判机制，支持医药创新。2018年至2023年，医保谈判新增药品协议期内销售收入超过5000亿元，其中医保基金支出3500亿元。这些政策不仅改善了医疗机构的运营环境，也为医疗技术进步和产业发展提供了有力支持。

总体而言，DRG付费制度改革对医院运营提出了新的挑战，但同时也带来了发展机遇。医院需要通过加强管理、优化流程、提升信息化水平等措施，积极应对改革带来的变化。在政策支持下，医院有望实现医疗服务质量和经济效益的双赢，推动我国医疗保障事业迈向新的发展阶段。