什么是“国谈药品”？如何报销？
什么是“国谈药品”？如何报销？
天水医保面对面(十五)
“国谈药品”医保如何报销
1. 2024版医保药品目录有哪些变化？
2025年1月1日起，2024版国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录在我市落地实施，这一次的目录调整有什么变化?
答：国家医保局自成立以来，已连续7年开展药品目录调整工作，累计将835种药品新增进入国家医保药品目录，其中谈判新增530种、竞价新增38种。同时438种疗效不确切或易滥用、临床已被淘汰、长期未生产供应且可被其他品种替代的药品被调出目录。2024版药品目录共收录3159种药品，其中：西药1396个、中成药1336个、协议期内谈判药品部分427个。新增的91种药品中，有89种以谈判或竞价方式纳入，2种国家集采中选药品直接纳入，同时43种临床已被替代或长期未生产供应的药品被调出。
2. 甲类药品、乙类药品、谈判药品、“双通道”药品分别是什么？
在医保目录中，存在甲类药品和乙类药品，还有一部分为谈判药品、“双通道”药品，这些是什么意思?
答：1、医保药品目录中的药品分为甲类和乙类，甲类药品是临床必需、治疗广泛、疗效好，同类药品中价格低的药品，乙类药品是可供临床选择使用、疗效好，同类药品中比甲类药品价格高。参保人员使用甲类药品时，可以全额纳入医保报销范围，按比例享受医保报销待遇；参保人员使用乙类药品时，需由个人先负担部分药品费用，其余部分纳入医保报销范围，按比例进行报销。
2、所谓“医保谈判药品”，简单一点说，就是通过国家层面牵头进行谈判并纳入国家医保药品目录的药品，也就是说，这个药品原来并不在医保药品目录内，经过国家医保局与药品生产企业的谈判，在价格、生产、供应等方面形成共识、达到一致后，纳入国家基本医疗保险的药品目录范围。医保谈判药品通常具有如下三个特征：一是多为近年来新批准上市；二是独家生产，市场上缺少竞争；三是使用者数量有限，价格昂贵。目前现行医保目录协议期内国家谈判药品涵盖肿瘤、罕见病、高血压、糖尿病用药等多个治疗领域。“国谈药品”均为医保乙类药品。
3、“双通道”药品是指通过定点医疗机构和定点零售药店两个渠道，满足谈判药品供应保障、临床使用等方面的合理需求，并同步纳入医保支付的机制。通俗地来说，纳入“双通道”的国谈药品，患者可以通过医院和药店两种渠道进行购买。
3. 纳入“双通道”的药品可以医保支付吗？
答：纳入“双通道”的药品本身就是纳入医保报销范围内的国谈药品，患者在医院或者纳入“双通道”机制的定点零售药店都可直接医保结算并享受相同的医保报销待遇。通俗地来说，到定点药店购买的“双通道”国谈药品能够报销的钱和在医院购买是一样的。
4. 如何申报“双通道”药品待遇？
答：参保患者经诊断确需门诊使用“双通道”管理的谈判药品的，经具有国家谈判药品“双通道”管理资质的定点医疗机构责任医师鉴定、医疗机构医保部门复核后，在参保地经办管理机构审核备案，符合条件的发放《甘肃省谈判药品门诊使用诊疗手册》(有效期一年)，审核通过后产生的合规费用可享受医保报销政策。一年后仍需继续使用谈判药品的，重新申请办理。
门诊使用“双通道”管理的谈判药品可申请享受单独支付政策，不设起付线，职工按70%比例报销，城乡居民按60%比例报销。原则上一个年度内基本医疗保险只支付1种药品的门诊医疗费用，确需同时使用2种以上药品的，经定点医疗机构指定专家审定并经医保经办管理机构审核后方可支付。
参保患者住院使用“双通道”管理谈判药品，不需医保经办机构审批，由个人自付20%后纳入乙类药品予以结算，住院期间使用的谈判药品费用与当次住院其他医疗费用一并结算。