成人急性腹痛的评估
成人急性腹痛的评估
腹痛是门诊常见的一种临床表现，并且在诊断上颇具挑战性。腹痛作为一种主诉症状占门诊患者的1.5%和急诊症状的5%。虽然大多数腹痛是良性的，但急诊科和门诊部约10%的患者有严重或危及生命的原因或需要手术治疗。因此，一个彻底的和合乎逻辑的方法来诊断腹痛是必要的。
鉴别诊断
在评估急性腹痛患者时，医生应该关注引起腹痛的常见疾病以及危重疾病。疼痛的位置驱动评估(表1)。对于某些诊断，如阑尾炎，疼痛的位置具有很强的预测价值。最终诊断通常不会在第一次门诊就诊时作出；因此，在开始评估时，必须排除严重疾病(如主动脉夹层和肠系膜缺血等血管疾病)和手术条件(如阑尾炎、胆囊炎)。医生还应考虑腹壁状况，如肌肉劳损或带状疱疹，因为这些经常被误诊。病史和体格检查能根据腹痛的部位指导初步评估，同时，相关体征和症状可预测腹痛的某些原因(表2)，并有助于缩小鉴别诊断范围。
病史及体格检查
病史
如有可能，病史应从未使用镇静剂的患者处获得。最初的鉴别诊断可以通过对疼痛的位置、影像学和运动的描述来确定(例如，阑尾炎相关的疼痛通常从脐周区域转移到右下腹)。在确定部位后，医生应了解有关发病、持续时间、严重程度和疼痛质量以及加重和缓解因素的一般信息。
相关症状通常使医生能够进一步集中鉴别诊断。对于肠梗阻，便秘是阳性预测值最高的症状。对于阑尾炎，虽然从脐周转移到右下腹，但右下腹疼痛具有最高的阳性预测值
疼痛和发烧也提示阑尾炎。一些历史上被认为对诊断腹痛有用的条件(如阑尾炎患者的厌食症)已被发现几乎没有预测价值。
腹绞痛(即，剧烈的局部腹痛，加剧，高峰和消退)与许多空心脏器疾病有关。疼痛的机制被认为是部分或完全梗阻(如胆结石、肾结石、小肠梗阻)近端平滑肌收缩。虽然绞痛与几种疾病有关，但绞痛的位置可能有助于诊断病因。没有绞痛有助于排除急性胆囊炎等疾病；不到25%的急性胆囊炎患者没有右上腹疼痛或绞痛。
消化性溃疡疾病通常与幽门螺杆菌感染有关(75%-95%的十二指肠溃疡和65%-95%的胃溃疡)，尽管大多数患者不知道他们的幽门螺杆菌状态。此外，许多溃疡疾病和血清学结果为幽门螺杆菌阴性的患者报告最近使用非甾体抗炎药。消化性溃疡的其他症状包括并发的、发作性的咬痛或灼痛；通过食物缓解的疼痛；常在夜间从疼痛中醒过来。提示手术或需急诊处理的腹痛患者的症状包括发热、持续性呕吐、晕厥或晕厥前期，以及胃肠道失血的证据。
体格检查
病人的一般外观和生命体征有助于缩小鉴别诊断的范围。腹膜炎患者往往躺得很安静，而肾绞痛患者似乎无法保持静止。发烧提示感染，然而，它的缺失并不能排除它的可能性，特别是在老年人或免疫功能低下的患者中。心动过速和体位性低血压提示血容量过低。疼痛的位置指导了身体检查的其余部分。医生应密切关注上腹痛患者的心肺检查，因为这可能提示肺炎或心脏缺血。
有几种专门的方法可以评估与腹痛原因相关的体征。当出现时，一些迹象是对某些疾病的高度预测。这些症状包括腹壁疼痛患者的Carnett征(即，当仰卧位患者通过将头和肩膀抬离检查台而使腹壁紧张时疼痛增加);胆囊炎患者的墨菲氏征(尽管只有65%的成年胆囊炎患者有这种征象，在老年患者中尤其不可靠);阑尾炎患者的腰大肌征。其他症状如僵硬和反跳压痛是非特异性的。对于下腹部和盆腔疼痛的患者，建议进行直肠和盆腔检查。直肠检查可发现大便嵌塞、可触及的肿块或粪便中隐血。直肠右侧的压痛和充盈提示有盲肠后阑尾。盆腔检查可能会发现阴道分泌物，这可能是阴道炎的征兆。宫颈举痛和腹膜体征增加异位妊娠或其他妇科并发症的可能性，如输卵管炎或输卵管卵巢脓肿。
诊断测试
实验室检查
适当的诊断测试根据临床情况而有所不同。如果怀疑感染或失血，应进行全血细胞计数。一项针对15-83岁疑似阑尾炎患者的研究发现，白细胞计数>10,000/mm3(10×109/L)的诊断敏感性为77%，特异性为63%(LR+=2.1,LR-=0.37)。因此，近四分之一的阑尾炎患者没有白细胞计数升高。对于胃脘痛患者，建议同时检测淀粉酶和脂肪酶，因为脂肪酶水平升高与淀粉酶水平正常不太可能是胰腺炎引起的。肝生化检测对右上腹部疼痛患者很重要。有血尿、排尿困难或腹部疼痛的患者应进行尿液分析。有腹痛的育龄妇女应进行尿妊娠试验，以缩小鉴别诊断范围，并确定某些影像学检查是否合适。建议对有性传播感染风险的妇女进行衣原体和淋病检测。
影像学检查
初步影像学检查的建议是基于腹痛的位置(表3)。当患者出现右上腹疼痛时，建议进行超声检查。放射性核素成像在检测急性胆囊炎方面略优于超声检查，但更昂贵，需要更长时间，并且不能评估胆道外的诊断。CT与静脉造影剂推荐用于评估成人急性右下腹疼痛；对于左下腹疼痛的患者，建议采用口服和静脉造影剂CT检查。乙状结肠憩室炎是成人左下腹疼痛最常见的原因，据报道，CT检测这种疾病的灵敏度为79%至99%。CT对阑尾炎的诊断优于超声，并能发现结肠外原因引起的腹痛。
左上腹疼痛是由多种临床情况引起的;因此，影像学建议并不明确。如果病史和体格检查提示食道或胃疾病，建议进行内镜检查(或上消化道检查)。对于其他左上腹疼痛的患者，CT是有用的，因为它提供了胰腺、脾脏、肾脏、肠道和血管系统的图像。
一般来说，CT对于识别需要紧急干预的非特异性腹痛患者非常有效(LR+ = 9.20,LR - = 0.09)。腹部X线平片通常比超声或CT更容易获得，也更便宜，在一些情况下可以有所帮助。胸部或腹部的立位X光片可以检测到膈肌下游离气体，这表明胃肠道穿孔。X线平片上也可见异常钙化；这包括10%的胆结石、90%的肾结石和5%的阑尾炎患者的阑尾结石。腹部X线平片有助于诊断肠梗阻，包括肠袢扩张和气液面扩张，但麻痹性肠梗阻也可能出现类似的结果。育龄妇女在做出诊断性影像学决定时面临着特殊的挑战。妇科原因引起的腹痛在这些女性中更为常见，如果可能怀孕，应避免辐射暴露。因此，一般建议对育龄妇女和有右下腹腹痛的孕妇进行腹部或经阴道超声检查来评估左下腹疼痛。如怀疑异位妊娠，应经阴道超声检查。在妊娠试验阳性(人绒毛膜促性腺激素水平大于25 mIU / mL [25 IU / L])和任何异常超声发现的患者中，经阴道超声检测异位妊娠的敏感性为95%，而妊娠试验阴性和超声结果正常几乎排除异位妊娠。经阴道超声检查也有助于诊断其他妇科病理，如肌瘤、卵巢肿块、卵巢扭转和输卵管卵巢脓肿。
特殊人群
在某些人群中，疾病谱系与大多数患者明显不同。在评估特殊人群(如女性和老年人)腹痛时，需要特别注意(图1)。女性腹痛可能与盆腔器官的病理有关。卵巢囊肿、子宫肌瘤、输卵管卵巢脓肿和子宫内膜异位症是女性下腹痛的常见原因。在育龄妇女中，特别注意妊娠，包括异位妊娠和流产，对于形成适当的鉴别诊断至关重要。
图1特殊人群腹痛评估
怀孕的可能性改变了患病的可能性，并大大改变了诊断方法(例如，在诊断测试中避免辐射暴露)。老年腹痛患者提出了一个特殊的诊断挑战。在这一人群中，疾病的频率和严重程度可能被夸大(例如，尿路感染患者憩室疾病或脓毒症的发生率较高)。老年患者的表现可能不同，患者回忆不良或症状严重程度降低可能导致误诊。在所有老年腹痛患者中，有几种疾病应该被考虑，因为这些患者的发病率和死亡率较高，如隐匿性尿路感染、内脏穿孔和缺血性肠病是老年患者经常漏诊或延迟诊断的潜在致命疾病。
患者诊治方法
特殊高危人群的腹痛需要逐步诊断。在低危患者中，疼痛定位指导初步鉴别诊断。腹部的几个部位值得特别注意，因为持续锻炼的最明显证据就在这些部位。对于右上腹部疼痛，病史重点是鉴别肺痛、尿痛和肝胆痛(图2)。如果怀疑尿路感染或肾结石，应进行尿液分析。有绞痛、发热、脂肪漏或墨菲氏征阳性的患者应接受超声检查。右下腹疼痛的评估应以患者的病史为指导(图3)。出现提示阑尾炎的症状(如发热、疼痛再定位)或体征(如腰肌征、强直、反弹、守住)的患者应接受CT检查并进行紧急外科会诊。正常的CT检查应引起额外的尿液、结肠或盆腔检查。
最后，左下腹疼痛侧重于憩室炎的诊断(图4)。发烧、既往憩室疾病或体查结果(如腹胀、压痛、直肠出血)提示经验性治疗或CT检查。正常的评估应提示进一步考虑泌尿或妇科病理。未确诊疼痛的患者应密切随访，并应考虑专科医生会诊。