麻黄加术汤临床应用详解
麻黄加术汤临床应用详解
麻黄加术汤是《金匮要略》中治疗湿病的经典方剂，由麻黄、桂枝、杏仁、甘草和白术组成。该方剂具有发汗解表、利湿止痛的功效，适用于湿邪郁闭经络、卫气壅遏所致的身烦疼等症状。本文将详细介绍麻黄加术汤的组成、煎服方法及其在临床中的具体应用。
湿病七：湿家身烦疼，可与麻黄加术汤，发其汗为宜，慎不可以火攻之。
麻黄三两桂枝二两杏仁七十枚甘草一两炙白术四两
上五味，以水九升，先煮麻黄，减二升，去上沫，内诸药，煮取二升半，去滓，温服八合，覆取微似汗。
湿郁经络，卫气壅遏，而生烦疼，可与麻黄加术汤，麻、桂、杏仁，泻营卫而利肺气，甘草、白术，补中脘而燥土湿。汗出湿消，烦痛自止。慎不可以火攻之，生其内热也。
1 湿家身烦疼者，此是湿气内盛，而伤寒外闭也。寒闭湿阻，壅阻营卫之气，不能外达，故身烦疼也。麻黄加术汤，麻黄、桂枝、杏仁、发表寒而开毛孔，泻营卫而利肺气，甘草、白术，补中而燥土，以泻土湿。汗出则湿泄，营卫外达，烦痛自止。
慎不可以火攻之，生其内热也。以火攻发表，则湿热与火，两阳相薰，必外黄而内热，表阳亡而里阴竭，故慎可攻。
2 本条泻湿，是用麻黄，通过发汗，以泄经络之湿。杏仁，利其肺气，化太阴之湿。皮毛窍开，则湿有泄路，皮毛开而汗出，则风湿俱去，营卫外达。而白术燥土，以绝湿病之根源。
太阴以湿土主令，手太阴肺气，化足太阴之湿。麻黄杏仁，是泄肺闭而化湿也。麻黄发汗泄湿，有白术燥土生津，则汗出不至亡津。
3 身疼痛，用麻黄，是以发汗的方法来泄湿。湿痹、小便不利，用麻黄泄肺闭，也是利小便的方法。
医案精选
1. 荨麻疹
刘柏医案
姜某某，男，20岁，1977年11月10日就诊。二年前患者睡湿炕而得此病。每年冬、春季受风寒或接触冷水即发。疹从四肢起后渐慢延到周身，时起时消。起时瘙痒难忍并伴肤痛，夜不得眠。来诊，见全身有散在痒疹，舌苔白腻，脉浮而紧。
此系风寒湿邪郁于肌肤不得透发而致，当用疏风散寒祛湿之法。拟麻黄加术汤2剂。病人服药后周身出微汗，痒疹消失，病愈。1年后追访未再发。(《山东中医学院学报1980；<3>：66)
按语：病起于寒湿袭表，又见寒湿在表之舌脉，直辨为麻黄加术汤证，甚是。《金匮名医验案精选》
2. 外感寒湿
萧琢如医案
黄君，年30余。素因体肥多湿，现因受寒而发，医药杂投无效，改延余诊。其症手脚迟重，遍身酸痛，口中淡，不欲食，懒言语，终日危坐。诊脉右缓左紧，舌背白腻，此《金匮》所谓湿家身烦疼，可与麻黄加术汤也。遵经方以表达之，使寒湿悉从微汗而解。
处方：带节麻黄2.4克桂枝2.1克光杏仁4.5克炙甘草1.5克苍术3克连投2剂，诸证悉平而愈。（何廉臣：《重印全国名医验案类编·萧琢如医案》上海科学技术出版社第1版1982年7月）《金匮方百家医案评议》《金匮名医验案精选》
3. 外感湿寒
何任医案
叶××，女，19岁，学生。1971年9月31日诊。郊游遇暴雨，未能躲避，冒雨行走半小时以上，衣衫湿透，昨夜身热形寒，无汗，周身酸痛，头重鼻塞，用麻黄加术汤加味以解寒湿之邪。麻黄6克桂枝9克杏仁9克苡仁12克生甘草6克白术12克带皮生姜3片
服药1剂而寒热除，鼻塞通，3剂痊愈。《金匮方百家医案评议》
4. 汗出伤寒
谭日强医案
陈某，男，46岁，运输工人。因劳动汗出遇雨，感受寒湿，发热恶寒，头痛如蒙，一身疼重无汗，舌苔薄白，脉象弦紧。此寒束肤表，湿留肌腠所致，治宜解表散寒、发汗除湿，用麻黄加术汤：麻黄3克，杏仁9克，桂枝10克，甘草3克，白术10克，服二剂，寒热已除，头身疼止，惟食欲未复，疲乏无力，后用五味异功散加姜枣三剂，调理收功。《金匮要略浅述》
5. 周身浮肿
周凤梧医案
徐×x，女，27岁。患者原有风湿性关节炎病史。症见头面四肢全身皆浮肿，按之没指，凹陷不起，面色萎黄无华，两足又不能着履。据诉经常自汗，特别恶风，虽暑夏炎热，亦不欲挥扇，尤其不敢在电扇下行坐。周身关节疼痛，倦意乏力，两手指关节肿痛不能拳曲，脚痛难久行立，阴雨天气更加酸楚，辗转反侧，沉重如坠，心悸气促，胃呆纳少而不渴，大便常软，短少，经期尚属正常。按之脉濡缓无力，舌苔白腻。挨之病机，因于风湿，风伤皮毛，而湿流关节，关键在于脾肺肾三经，名曰水肿，属《金匮》风水、皮水（阳水）之类。盖肺主一身之表，外合皮毛，如肺为风邪所袭，则肺气不能通调水道，下输膀胱，以致风遏水道；风湿之邪内侵，致脾气亏损，脾为胃行其津液，散精于肺，以输布全身，今脾虚不能运化，故停聚不行；肾虚不能化水，脾土不能制水，遂泛滥横溢而成水肿。治宜祛风通阳利水。1969年7月9日给予生麻黄6克，桂枝4.5克，生白术9克，苦杏仁9克，大腹皮12克，冬瓜皮30克，生姜皮4.5克，生桑皮9克，陈皮6克，茯苓12克，猪苓9克，泽泻6克，生甘草3克，水煎两次分服，共十二剂。1969年7月23日复诊：连进麻黄加术汤合五苓五皮后，周身浮肿大部消失，胃思纳谷，心悸气短已除，睡眠亦好，二便转正常，唯阴雨天气手足关节仍有酸痛，脉濡苔薄滑。再宗前方，佐和血舒络。生麻黄4.5克，川桂枝4.5克，苦杏仁9克，生白术12克，冬瓜皮30克，生桑皮9克，五加皮9克，生姜皮4.5克，陈皮6克，当归9克，木瓜9克，桑枝18克，茯苓12克，炙甘草3克，水煎二次分服，共六剂。1969年7月30日三诊：上下分消，肤肿消失，唯面部略浮，臂肘腕关节仍酸痛，并甚恶风，脉濡苔滑。再予益气和血祛湿通络法，善后调治而愈。《经方应用》
6. 风湿
张志民医案
何平章，1949年6月1日。头痛，浑身骨节疼痛，恶寒，脉紧，舌苔白腻。此风湿相搏之证，宜麻黄加术汤汗之可愈。麻黄9克桂枝9克杏仁12克生甘草9克生白术12克。3剂而愈。《金匮方百家医案评议》
7. 水肿
刘渡舟医案
高某，女，37岁。患浮肿八年，每每因遇寒冷而加剧，曾经西医诊断为黏液性水肿，多方求治无效。患者全身浮肿，以颜面部为甚，伴恶寒，肢体沉重疼痛，无汗，胸脘痞满，小便不利，大便常秘。舌苔白滑，脉浮紧。麻黄9克桂枝6克杏仁10克炙甘草3克苍术10克，三剂。每次服药后，均有微汗出。三剂服尽，肿消，其他各症亦随之而愈。为巩固疗效，以苓桂术甘汤善后。解说：麻黄加术汤是张仲景用来治疗“湿家，身烦疼”的一张方剂，具有发散寒湿的治疗作用。本案所治的水肿，属于《金匮要略》中“水气病”的范畴。在《水气病篇》中，张仲景并没有提出麻黄加术汤这一治法，为什么在此却用本方治疗？患者全身浮肿，但以颜面部为甚，张仲景在论治水气病时提出：“诸有水者，腰以下肿，当利小便；腰以上肿，当发汗乃愈”。麻黄汤为发汗之剂，所以用来发汗以消肿，此其一；本案除了浮肿外，还见有明显的肢体沉重疼痛，恶寒无汗，舌苔白滑等寒湿在表的症状，符合麻黄加术汤所治寒湿郁遏卫阳这一病机，此其二；服用麻黄加术汤后，不但能够发散在外的寒邪湿气，而且可以宣畅肺气，恢复肺的治水功能，使其通调水道，下输膀胱，驱湿邪从小便而出，此其三。所以，临床审证施治，责在证机相符，方证合拍，切不可拘泥而失其变通之义。《经方临证指南》《仲景病案学》
8. 中湿证
大塚敬节医案
33岁男子。平素健壮，因思想问题被捕，入拘留所数日，返家后诉有膝关节、足关节疼痛。微恶寒，发热，自以为感冒。局部关节似肿非肿，尚不清楚，但屈伸时疼痛。因在拘留所内受湿，故与麻黄加术汤，数日疼痛愈。《汉方治疗实际》《汉方临床应用解说》
9. 颈椎病
戴天木医案
患者，女，36岁。自诉项背、肩脚及右上肢关节疼痛5年，遇寒加重，得温则减，且项背常有冰凉感，颈部活动受限，右上肢不能抬举，梳头、穿衣均觉艰难，中西药久治无效。伴头面及上半身肿胀，周身经年无汗，即令夏月，也鲜有汗出，月经后期而至，量少色黯淡，口不渴，小便短少。视其面色晦黯，目下如卧蚕，舌质淡，苔白薄而滑，脉沉细。辨证为寒湿阻滞肌表，浸淫关节筋骨，气血运行不畅。治宜发表温里，散寒除湿，佐以舒筋活血。方用麻黄加术汤合乌头汤化裁：麻黄、制川乌、羌活、桂枝各10g，白芍20g，黄芪、白术、葛根各15g，细辛、甘草、三七各6g。5天后复诊时，患者诉服药后微汗出，肿胀消，疼痛大有缓解，余症均减。故将川乌量增至15g，细辛增至10g，以增强散寒止痛之效。三诊时患者痛感已不明显，且项背发热，患处肌表有虫蚁爬行之感。此阳气驱邪出表之兆。守方续服10剂后，疼痛尽除，颈部及右上肢活动自如，诸症亦随之而解。《经方治痹》
论：本案就是全身周年无汗，全身骨节疼，此就是伤寒表实证。卫气郁闭，不能周身汗泄，所以头面及上半身肿胀。麻黄发汗解表，则皮毛窍开，身疼也解。经阳伤寒，由于五年病史，脉也沉细，而不浮紧浮弦浮缓。
10. 周身疼痛
赵明锐医案
张×x，女，48岁。患周身疼痛呈游走性，每晚必令其爱人踩按四肢，或用木棒锤敲一至二小时之久方能入睡，三、四年以来日日如此，如不按捣即不能入眠，疼痛难忍，天寒阴雨更甚。
患者手足不温，皮肤枯搞，不论冬夏，很不容易出汗，精神疲惫。给以麻黄加术汤加减。
麻黄60克桂枝60克白术120克杏仁45克当归30克川芎30克甘草30克，上药共为细末，日服12克。服到20天的时候，自觉手足温暖，疼痛微有减轻。最令患者喜悦的是，近日来每服药一小时后，即感手足心津津出汗，这是以往罕见的事，所以服药的信心更大了。共服上方加减三月余，疼痛基本上不发作，再不需人按捣了。后兼服调气血之剂以巩固之。
按：本例患者，周身疼痛数年之久，既往凡攻邪、补正、通经、活络之品，无药不服，但效果总不明显。因其病因病机为湿邪久留，阻遇经络气血运行，卫阳被阻，开阖失司，故难于出汗，脉络长期失养，故喜热喜按，疼痛久而难愈。在治疗方面，单纯攻邪或补正皆为偏师。麻黄加术汤加味既能缓攻在表之风湿。兼有补正之功，因而获效。《经方发挥》《经方治痹》
11. 膝骨关节炎
顾惠琴医案
患者，男，40岁。患者双膝关节疼痛，遇冷加重，舌瘦小，淡红少苔，脉右弦，左沉弦弱。证属脾肾阳气不足，寒湿之邪闭阻经络，治宜温肾健脾，散寒除湿通络。药用白术、薏苡仁、桂枝、生石膏、山药各30g，党参、干姜、女贞子各20g，附片（先煎）、甘草、麻黄、莱菔子各10g，细辛5g（先煎）。服用5剂后，患者双膝关节疼痛明显减轻，继服10剂，患者双膝关节疼痛消失。
本例患者下肢冷痛为肾阳虚失于温煦，外湿留注关节，其右脉弦为脾虚之象，外湿侵犯易与内湿相合。故治以麻黄加术汤健脾去湿，加附片、细辛、干姜以增强温阳之力，党参、山药、薏苡仁以增强健脾除湿之功，加石膏以防郁滞化热，莱菔子引气下行。《经方治痹》